PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA

DISTRIK KAIMANA
KELURAHAN KAIMANA KOTA
Jln. Lettu Idrus Kode Pos 98654 Kaimana – Papua Barat
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / / /
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT ……………………… Kelurahan Kaimana Kota
menerangkan bahwa :
1. Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Golongan Darah :
Status Perkawinan :
Alamat :
Adalah benar – benar warga RT ………………………. Kelurahan Kaimana Kota dengan ini
memberikan keterangan bahwa yang bersangkutan hendak mengurus
1. Kartu Keluarga
2. Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
3. Surat Keterangan Kelahiran
4. Surat Keterangan Nikah
5. Surat Keterangan Usaha / Domisili Usaha
6. Surat Keterangan Domisili Biasa
7. Surat Keterangan Pindah
8. Surat Keterangan Tidak Mampu
9. Suirat Keterangan Kematian
10. Surat Keterangan Kepemilikan Tanah dan Pelepasan Tanah
11. ……………………………………………………………..
12. ……………………………………………………………..
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sesuai keperluannya
Kaimana, ………………………..
Mengetahui
LURAH KAIMANA KOTA KETUA RT

SUMAILA LAHAJI, SE ………………………..

NIP. 19660713 198903 1 012

Catatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
DISTRIK KAIMANA
KELURAHAN KAIMANA KOTA
Jln. Lettu Idrus Kode Pos 98654 Kaimana – Papua Barat
@ Lingkari Keperluan Yang Hendak Diurus