SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

1. Nama : MARKUS WIDAGDO

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Sleman, 22 Desember 1979
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Nik : 6104172212790004
6. Alamat : Jl. Gajah Mada BTN Permata Nilam Blok C.26 Rt/Rw 036/002
Desa Kali Nilam Kecamatan Delta Pawan Kabuapten Ketapang.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

 Bahwa Benar Penduduk Desa Kali Nilam Kecamatan Delta Pawan Pawan Kabupaten
Ketapang
 Bahwa benar saya bekerja sebagai seorang Karyawan Swasta, dikarenakan
pekerjaan saya tersebut maka penghasilan saya pun tidak menentu ±Rp. 2.500.000,-
( Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ) perbulannya sedangkan yang saya tanggung
kesejahteraan hidupnya ada 3 (Tiga) orang yakni :

- MARIA NIA NUANSARI Hubungan Keluarga Istri

- LILYANA EKA KUSNIA Hubungan Keluarga Anak Kandung

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.

Mengetahui, Ketapang, 27 Juni 2022

Kepala Desa Kali Nilam Yang Membuat Pernyataan

SUDIRMAN MARKUS WIDAGDO

 SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

1. Nama : Taupik
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Kendawangan, 06 April 1986
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Alamat : Jl. Gajah Mada Gg. Naim Rt/Rw 006/003 Desa Kalinilam
------------------------------------------------- Pihak Pertama -------------------------------------------------
1. Nama : Agusto Maya
2. Jenis Kelamin : laki-laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Ketapang, 17 Agustus 1993
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Alamat Terakhir : Jl. Gajah Mada Gg. Usman Rt/Rw 005/003 Desa Kalinilam
-------------------------------------------------- Pihak Kedua --------------------------------------------------
1. Bahwa Permasalahan Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua akan diselesaikan secara
kekeluargaan tidak melalui jalur hukum.
2. Bahwa Pihak Pertama akan membayarkan kekurangan Gaji sebesar Rp. 230.000,- kepada
Pihak Kedua dengan rician Rp 200.000 pembayaran uang fee kerja dan Rp. 30.000
Pengembalian uang transportasi .
3. Bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua tidak akan saling dendam dan akan saling memaafkan
serta tidak mengulangi perbuatan yang sama pada saat sekarang ini bertempat tinggal dimana
pun.
4. Apabila antara pihak pertama dan pihak kedua mengingkari dari isi surat kesepakatan bersama,
bersedia ditutut sesuai dengan hukum yang berlaku di indonesia.
5. Demikian Surat Kesepakatan Bersama dibuat dengan benar dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun dengan akal sehat.
Ketapang, 27 September 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

AGUSTO MAYA TAUPIK

Mengetahui;

Ketua Rt 006 Bhabinkamtibmas

Desa Kalinilam Desa Kalinilam

MOCHTARUDDIN SUJARWO
Aiptu NRP 73080219
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
1. Nama : ASRAN
2. Nik : 6104161004560003
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Ketapang, 10 April 1956
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Alamat : Jl. Sisingamangarja Rt/Rw 001/001 Desa Kalinilam
Kecamatan Delta Pawan Kabuapten Ketapang.
Dengan ini saya mengajukan permohonan Bantuan Sosial ( BANSOS ) kepada Bapak
Bupati Ketapang untuk Anak Saya :
1. Nama : PUSPA RENI
2. NIK : 6104166701880001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Ketapang, 27 Januari 1988
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Alamat : Jl. P.Hidayat Rt/Rw 005/002 Desa Baru
Kec. Benua Kayong Kab. Ketapang.

Yang pada saat ini menderita penyakit Anemia Ec Susp Anemia Aplastik, Berdasarkan Diagnosa
Dokter ( Terlampir ) harus dirujuk ke Agusjam Ketapang mengingat kekurangan biaya, maka
kami sangat mengharapkan Bantuan Bapak Bupati Ketapang untuk memberikan Dana Bantuan
Sosial ( Bansos ).
Demikian permohonan ini saya lampirkan atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan
terima kasih.

Ketapang, 12 Desember 2019

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
An. Kepala Desa Kalinilam

BETY NOVIA, SE SUHARDI

Sekretaris Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
KECAMATAN DELTA PAWAN
KANTOR KEPALA DESA KALINILAM
Alamat : Jalan Gajah Mada No. 129 Telp. (0534) 34034 Ketapang

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………/SK-KN/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa kalinilam kecamatan Delta Pawan
Kabupaten Ketapang. Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : Keri
2. Tempat/Tgl Lahir : Ketapang, 12 Maret 1968
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Status : Kawin
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Alamat : Jl. May Jend Sutoyo Rt/Rw 20/X Desa Kalinilam
Kec. Delta Pawan Kab. Ketapang

- Yang bersangkutan di atas adalah benar berdomisili di Jl. May Jend

Sutoyo Rt/Rw 20/X Desa Kalinilam Kecamatan Delta Pawan Kabupaten
Ketapang.
- Benar yang bersangkutan di atas bekerja sebagai Buruh harian lepas, yang
mana pekerjaannya tidak tetap atau tidak menentu.
- Dikarenakan pekerjaan yang bersangkutan tidak tetap maka penghasilan
pun juga tidak menentu yang antara lain berkisar Rp. 500.000,- s/d Rp.
700.000,- per bulannya. Sedangkan yang ditanggung kesejahteraan hidupnya
ada 4 ( Empat ) orang yakni :
- Almahiwan Hubungan Keluarga Istri
- Feni Akbar Mahendra Hubungan Keluarga Anak
- Amelia Utari Hubungan Keluarga Anak
- Eva Novita Sari Hubungan Keluarga Anak

Demikian surat keterangan ini kami buat dan kami berikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ketapang, 10 Februari 2010

Kepala Desa Kalinilam

SUDIRMAN, SH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa ;

1. Nama : Maimunah
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Ketapang, 22 Mei 1970
4. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5. Alamat : Jl. Gajah Mada Gg. Kemuning Rt/Rw 011/006
Desa Kalinilam
Kecamatan Delta Pawan Kabupaten Ketapang.

Adalah Benar tidak mampu membayar setoran BPJS Madiri setiap bulannya di
karenakan Saya tidak mempunyai penghasilan tetap.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.

Ketapang, 14 Februari 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Maimunah
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

1. Nama : ………………………………………………………………………...
2. Jabatan : ………………………………………………………………………...
3. Alamat : ………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...

Menerangkan bahwa :
1. Rekening listrik a/n SI’AH/PAK ACONG No. Rek Pelanggan 021884 Daya/450 VA
diserahkan kepada cucunya.
2. Dikarenakan itu, Rek Listrik yang bersangkutan di atas dibalik nama menjadi atas nama
cucunya yakni :
Nama : BEWI
Alamat : Jl. Sisingamangaraja Gg. Mulia Rt/Rw 1/I Desa Kalinilam

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.

Ketapang, Maret 2010

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Kepala Desa Kalinilam

SUDIRMAN, SH ……………………….
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Rasid
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Ketapang, 10 Juni 1975
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Ketapang-Sukadana Rt/Rw 12/06 Desa Sei Awan
Kanan Kec. Muara Pawan Kab. Ketapang
Menerangkan bahwa :
- Benar saya adalah siswa SMP N. 3 Ketapang lulusan tahun 1991/1992 dengan
Nomor Induk siswa 1817.
- Benar saya telah mengikuti Ebtanas Subrayon SMP N 3 Ketapang dengan nomor
peserta 057 pada tanggal 11 s/d 13 Mei 1992.
- Benar saya memiliki Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menengah Umum
Tingkat Pertama tamatan dari SMP N. 3 Ketapang nomor. 14 OA ob 1454066
yang dikeluarkan pada tanggal 5 Juni 1992 oleh Kepala Sekolah SMP. N 3
Ketapang yakni Bapak Amri Has.

Demikian surat keterangan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sebenar-
benarnya dan saya siap dituntut dimuka hukum apabila pernyataan saya ini tidak
benar.

Ketapang, 12 Nopember 2010

Yang membuat pernyataan

M. RASID
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

1. Nama : PUTRI NUR PURWANINGSIH
2. Nik : 3306024412960003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Pontianak, 04 Desember 1996
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Jl. Pattimura No. 09 Rt/Rw 008/004 Desa Kalinilam

Adalah benar Anak Kandung Dari :

1. Nama : AGUS SURYADI
2. Nik : 3306022308660001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Singkawang, 23 Agustus 1966
5. Pekerjaan : Petani / Pekebun
6. Alamat : Joso Rt/Rw 002/002 Desa Joso

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa benar :

Bapak Kandungnya tersebut diatas tidak diketahui keberadaannya dari tahun 2015 sampai dengan
sekarang diwilayah Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan
dari pihak manapun juga, dan apabila pernyataan saya ini tidak benar/palsu maka saya siap dituntut
sebagaimana hukum yang berlaku.

Ketapang, 10 Desember 2021

Yang Membuat Pernyataan

PUTRI NUR PURWANINGSIH

Saksi-saksi : Diketahui
Ketua Rt.008
1. PURWANTI : (..........................)

2. MULYADI, SH : (..........................)
DARSAN
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

1. Nama lengkap : HALIPAH

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Ketapang, 13 Oktober 1999
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
NIK : 6104175310990001
Alamat : Jl. Mayjend Sutoyo Gg. Jambu I Rt/Rw 023/011
Desa Kalinilam Kec. Delta Pawan
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa benar saya :

Nama lengkap : HALIPAH

Tempat Tanggal Lahir : Ketapang, 13 Oktober 2000
Berdasarkan : Laporan Hasil Belajar Sekolah Menengah Kejuruan
( SMK Negeri 2 Ketapang )

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan
dari pihak manapun juga, dan apabila pernyataan saya ini tidak benar/palsu maka saya siap dituntut
sebagaimana hukum yang berlaku.

Ketapang, 16 September 2021

Yang membuat Pernyataan

HALIPAH
 SURAT PERMOHONAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

1. Nama lengkap : MISNAWATI

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Ketapang, 01 Juli 1988
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Status : Cerai Hidup
NIK : 6104174107880298
Alamat : Jl. Gajah Mada Gg. Kemuning Rt/Rw 012/006
Desa Kalinilam Kec. Delta Pawan Kab. Ketapang
Dengan ini mengajukan permohonan perbaikan data pelajar atas nama :

Nama lengkap : AQILA RAHMAWATI

Nama Orang Tua Ayah : ISHAR YANI
Nama Orang Tua Ibu : MISNAWATI

Demikian Surat Permohonan Kami, Atas Perhatian dan Kerjasamanya di ucapkan terima
kasih.

Mengetahui Ketapang, 20 September 2021

Kepala Sekolah Yang Membuat Permohonan

…………………………… MISNAWATI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

1. Nama : TJONG NJAN ON

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Ketapang, 28 Januari 1945
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Nik : 6104172804450001
6. Alamat : Jl. Gajah Mada Rt/Rw 009/005 Desa Kalinilam
Kecamatan Delta Pawan Kabuapten Ketapang.

Dengan ini menyatakan bahwa :

a) Bahwa nama TJONG NJAN ON memang benar Penduduk Desa Kalinilam
Kecamatan Delta Pawan Kabupaten Ketapang.
b) Bahwa nama TJONG NJAN ON dengan DJAN ON yang tertulis di SHM No : 151
Pembukuan : Tanggal 28 November 2008 adalah diri saya sendiri, orang yang
sama
c) Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan ini saya
tidak benar maka saya bersedia mempertagung jawabnya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan
ini saya buat pernyataan palsu, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hokum yang
berlaku dan tidak melibatkan Aparat Desa.

Ketapang, 22 Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan

TJONG NJAN ON

Saksi-Saksi :
1. AHMAD : ……………...........

2. RUSDIANA : ……………...........

Mengetahui :
Kepala Desa Kalinilam

SUDIRMAN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

1. Nama : TJONG NJAN ON

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Ketapang, 28 Januari 1945
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Nik : 6104172804450001
6. Alamat : Jl. Gajah Mada Rt/Rw 009/005 Desa Kalinilam
Kecamatan Delta Pawan Kabuapten Ketapang.

Dengan ini menyatakan bahwa :

a) Bahwa nama TJONG NJAN ON memang benar Penduduk Desa Kalinilam
Kecamatan Delta Pawan Kabupaten Ketapang.
b) Bahwa nama TJONG NJAN ON dengan LIAU NJAN ON yang tertulis di SHM No :
746 Pembukuan : Tanggal 29 Oktober 1992 adalah diri saya sendiri, orang yang
sama
c) Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan ini saya
tidak benar maka saya bersedia mempertagung jawabnya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan
ini saya buat pernyataan palsu, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hokum yang
berlaku dan tidak melibatkan Aparat Desa.

Ketapang, 22 Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan

TJONG NJAN ON

Saksi-Saksi :
1. AHMAD : ……………...........

2. RUSDIANA : ……………...........

Mengetahui :
Kepala Desa Kalinilam

SUDIRMAN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

1. Nama : TJONG NJAN ON

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Ketapang, 28 Januari 1945
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Nik : 6104172804450001
6. Alamat : Jl. Gajah Mada Rt/Rw 009/005 Desa Kalinilam
Kecamatan Delta Pawan Kabuapten Ketapang.

Dengan ini menyatakan bahwa :

a) Bahwa nama TJONG NJAN ON memang benar Penduduk Desa Kalinilam
Kecamatan Delta Pawan Kabupaten Ketapang.
b) Bahwa nama TJONG NJAN ON dengan LIU NYAN ON bin LIU CIN SIONG yang
tertulis di SHM No : 554 Pembukuan : Tanggal 08 Agustus 1990 adalah diri saya
sendiri , orang yang sama
c) Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan ini saya
tidak benar maka saya bersedia mempertagung jawabnya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan
ini saya buat pernyataan palsu, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hokum yang
berlaku dan tidak melibatkan Aparat Desa.

Ketapang, 22 Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan

TJONG NJAN ON

Saksi-Saksi :
1. AHMAD : ……………...........

2. RUSDIANA : ……………...........

Mengetahui :
Kepala Desa Kalinilam

SUDIRMAN