Persyaratan Calon Pamong 2

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN RAJAGALUH
KEPALA DESA KUMBUNG
Alamat : Jl. Raya No. 01 Desa Kumbung - Rajagaluh – Majalengka - 45472
KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 470/256/VIII-DS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kumbung Kecamatan Rajagaluh
Kabupaten Majalengka,dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RAHMAT HIDAYAT

Tempat /Tgl Lahir : Majalengka, 01 Desember 1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Selasa Rt. 03 Rw. 01
Desa Kumbung Kecamatan Rajagaluh
Kabupaten Majalengka.
1. Orang tersebut diatas adalah benar warga masyarakat Desa Kami yang berdomisili dan
menetap pada alamat tersebut diatas,
2. Terdaftar sebagai penduduk Desa Kumbung secara sah dan bertempat tinggal tetap di
Desa Kumbung sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun terakhir berturut-turut,
3. Keterangan ini dibuat untuk : Persyaratan Menjadi Perangkat Desa Kumbung sebagai
bukti pemenuhan persyaratan Perangkat desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 62
ayat 2 huruf e Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 02 Tahun 2015.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dipergunakan seperlunya.
Kumbung, Agustus 2015

Kepala Desa Kumbung
FERY SUSANDI
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN RAJAGALUH
KEPALA DESA KUMBUNG
Alamat : Jl. Raya No. 01 Desa Kumbung - Rajagaluh – Majalengka - 45472
KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 470/236/VII-DS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kumbung Kecamatan Rajagaluh
Kabupaten Majalengka,dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NANA SUTRISNA

Tempat /Tgl Lahir : Majalengka, 9 Juli 1972
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Senin Rt. 02 Rw. 01
Kabupaten Majalengka.
1. Orang tersebut diatas adalah benar warga masyarakat Desa Kami yang berdomisili
dan menetap pada alamat tersebut diatas,
2. Terdaftar sebagai penduduk Desa Kumbung secara sah dan bertempat tinggal tetap
di Desa Kumbung sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun terakhir berturut-turut,
3. Keterangan ini dibuat untuk : Persyaratan Menjadi Perangkat Desa Kumbung
sebagai bukti pemenuhan persyaratan Perangkat desa sebagaimana dimaksud dalam
pasal 62 ayat 2 huruf e Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 02 Tahun
2015.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dipergunakan seperlunya.
Kumbung, Juli 2015

Kepala Desa Kumbung
FERY SUSANDI
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nana Sutrisna

Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 9 Juli 2015
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SLTA
Dengan ini menyatakan bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 62 Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 tahun 2015 tentang Persyaratan
Perangakat Desa.
Dibuat di : Kumbung
Pada tanggal : Juli 2015
Yang Membuat Pernyataan
Nana Sutrisna
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERLIBAT DALAM GERAKAN YANG MENENTANG
PANCASILA , UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945 DAN PEMERINTAH

Agama : Islam
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat dalam Gerakan yang
menentang Pancasila , Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945 dan
Pemerintah
.
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 62 Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 tahun 2015 tentang Persyaratan
Perangakat Desa.
Dibuat di : Kumbung
Nana Sutrisna
SURAT PERNYATAAN
BAHWA SEGALA KETERANGAN DALAM KELENGKAPAN YANG
DILAMPIRKAN ADALAH BENAR

Agama : Islam
Dengan ini menyatakan bahwa segala keterangan dalam kelengkapan yang

dilampirkan adalah Benar dan dapat dipertanggungjawabkan, serta bersedia dituntut
dimuka pengadilan jika keterangan yang diberikan adalah palsu / tidak benar.
sebgaimana mestinya dan dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.
Dibuat di : Kumbung
Nana Sutrisna
SURAT PERNYATAAN
AKAN MENERIMA HASIL REKOMENDASI CAMAT

Agama : Islam
Dengan ini menyatakan bahwa saya akan menerima hasil Rekomendasi dan
keputusan yang sah dari Camat Kecamatan Rajagaluh.
sebgaimana mestinya dan dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.
Dibuat di : Kumbung
Nana Sutrisna

Persyaratan Calon Pamong 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Persyaratan Calon Pamong 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

Nama : RAHMAT HIDAYAT

Kumbung, Agustus 2015

Nama : NANA SUTRISNA

Kumbung, Juli 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nana Sutrisna

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nana Sutrisna

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nana Sutrisna

Dengan ini menyatakan bahwa segala keterangan dalam kelengkapan yang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nana Sutrisna

Anda mungkin juga menyukai