SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNANTO
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Rancawuluh, RT.01 / RW.01, Kec.Bulakamba,Kab.Brebes

Menerangakan bahwa :

1. Saya belum pernah membuat Akta Kelahiran Anak saya atas nama MUHAMMAD FAUZINTO
dengan tanggal lahir 18 Juni 2018 Nomor NIK 3329141806180004 Alamat Desa Rancawuluh
RT. 01 RW. 01 Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan untuk
menjadi periksa.

Rancawuluh, 12 Juli 2018

Mengetahui Saya yang menyatakan

Kepala Desa Rancawuluh

SUPRIYADI SUNANTO

{
 SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNARTO
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dukuh Sikancil Desa Slatri RT.08 / RW.05 , Kec.Larangan ,Kab.Brebes
Selanjutnya disebut pihak PERTAMA ( I ) / mewakili Sdr. Abdul Jafar

Nama : SURYATI
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rancawuluh,RT.0`4 / RW.0 5 , Kec.Bulakamba,Kab.Brebes
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA ( II ) / mewakili Sdr. Aris,Nengsih

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan belas bulan Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas, telah
diadakan musyawarah antara kedua belah pihak yang membahas kejadian kecelakaan lalu-lintas
dijalan Raya Desa Rancawuluh pada hari Selasa Tanggal : 18 Agustus 2015, antara ( pihak I )
pengendara Sepeda Motor Mega pro No Polisi G.5911.SR dari arah utara dengan (pihak II )
pengendara Sepeda Motor Vega R No Polisi G. 6390 DP dari Arah selatan.Atas kejadian kecelakan
tersebut mengakibatkan kedua pengendara sepeda motor mengalami luka luka, dan kedua belah pihak
sepakat dengan perjanjian sebagai berikut :

1. Bahwa kecelakaan lalu-lintas tersebut adalah merupakan murni musibah dan tidak ada unsur
kesengajaan.
2. Bahwa Permasalahan ini setuju/sepakat diselesaikan dengan cara kekeluargaan dan tidak
akan saling menuntut.
3. Pihak ke Satu ( I ) bersedia memberikan bantuan pengobatan dan biaya perbaikan sepeda
motor kepada pihak ke Dua ( II ).
4. Apabila pihak ke Satu telah menyelesaikan pertanggung jawabannya,maka permasalahan ini
sudah selesai.

Surat Pernyataan Bersama ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan bersama ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk menjadi
periksa bagi yang bersangkutan.

PIHAK KEDUA ( I) PIHAK PERTAMA ( II )

SUNARTO SURYATI

Mengetahui,
Kepala Desa Rancawuluh

TOHANA
NIP. 19670714 200701 1 024

Saksi saksi :

1. Sudin ................
2. Rubin .................
 SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KOMARI B. RIJA

Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : TANI
Alamat : Desa Rancawuluh,RT.04/RW.03, Kec.Bulakamba,Kab.Brebes
Selanjutnya disebut pihak PERTAMA ( I )

Nama : CUGINO
Umur : 30 TH
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rancawuluh,RT.04/ RW.03, Kec.Bulakamba,Kab.Brebes
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA ( II )

Pada hari ini Rabu tanggal empat belas bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas, telah
diadakan musyawarah penyelesaian Permasalahan Keluarga yang mengakibatkan perkelahian kedua
belah pihak yang terjadi pada hari Jum,at dan Sabtu, tanggal : 9 / 10 Januari 2015,atas kejadian tersebut
menimbulkan korban luka dalam pada bagian badan dan Kepala pihak I.

Atas kejadian tersebut kedua belah menyatakan sebagai berikut :

1. Kedua belah pihak Sepakat bahwa kejadian / permasalahan ini diselesaikan dengan cara
kekeluargaan dan tidak akan saling menuntut.
2. Pihak kesatu menyatakan permohonan maaf dan mengakui atas kesalahan kepada keluarga
pihak kedua ( II ).
3. Pihak Kedua ( II ) bersedia membantu biaya pengobatan yang sudah dijalani oleh pihak kesatu
sebesar Rp.200.000,- ( Dua Ratus Ribu Rupiah .- ) dan akan membantu biaya pengobatan jalan
sampai pihak kesatu dinyatakan sembuh.
4. Kedua belah pihak sepakat bahwa akan selalu hidup berdampingan / rukun layaknya kehidupan
keluarga yang bahagia.
5. Apabila dikemudian hari ada salah satu pihak yang mengingkari atau melanggar perjanjian ini,
maka permasalahannya akan diproses dengan cara Hukum yang berlaku.
6. Surat Pernyataan Bersama ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Demikian surat pernyataan bersama ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk menjadi periksa
bagi yang bersangkutan.

PIHAK KEDUA ( II) PIHAK PERTAMA ( I )

CUGINO . KOMARI

Mengetahui,

Kepala Desa Rancawulu

TOHANA
NIP. 19670714 200701 1 024

Saksi-Saksi :
1. DASRIP .......................
AB. HAMID .......................
SUNANTO ....................

SURAT PERNYATAAN
 Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PONIMAN

Umur : 65 Tahun

Pekerjaan : TANI

Alamat : Desa Rancawuluh,RT.03 / RW.07 , Kec.Bulakamba,Kab.Brebes

Dengan ini Saya menyatakan mengundurkan diri dari jabatan ketua RT 03/07 tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun

Demikian surat Pengunduran ini saya buat dengan sebenar benarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Rancawuluh, 06 Agustus 2015

Yang membuat Pernyataan

PONIMAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DAHLAN
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : PERANGKAT DESA
Agama : Islam
Alamat : Desa Rancawuluh,RT.01 / RW.03 , Kec.Bulakamba,Kab.Brebes
NIK : 3329141205730009

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya secara pribadi diminta bantuan oleh saudari :
MUJROTUN Untuk mengurus Duplikat Akta Nikah atas nama :Mujrotun Binti Sutarip Dengan
Ratono alias Sanudin bin Kasrip ,

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai pengganti surat kuasa dan apabila
dikemudian hari terjadi kesalahan / surat kuasa tidak sesuai dengan surat pernyataan ini saya
bertanggung jawab sepenuhnya

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk menjadi perhatian dan maklum adanya.

Bulakamba. 19 Mei 2015

Yang membuat Pernyataan

DAHLAN

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

 Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHEMIN
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : PERANGKAT DESA
Alamat : Desa Karangsari, Kec.Bulakamba,Kab.Brebes
Selanjutnya disebut pihak PERTAMA ( I )

Nama : ROIDAH
Umur : 48 TH
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rancawuluh,RT.01/ RW.01, Kec.Bulakamba,Kab.Brebes
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA ( II )

Pada hari ini Selasa tanggal Lima bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas, telah diadakan
musyawarah penyelesaian Permasalahan pinjam uang dengan jaminan sepeda motor ( gadai motor)
sebesar Rp 4.100.000; Akan tetapi pihak ke Satu hanya bisa mengembalikan uang pada pihak ke dua
sebesar Rp 3 juta rupiah dan berjamji akan melunasi kekurangannya sebesar Rp 1.100.000; setengah
bulan kemudian terhitung sejak pernyataan ini dibuat. Dan apabila pada waktu yang ditentukan pihak
ke satu tidak bisa melunasi uang sebesar 1.100.000;maka akan diselesaikan secara hukum yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan bersama ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk menjadi periksa
bagi yang bersangkutan.

PIHAK KEDUA ( II) PIHAK PERTAMA ( I )

ROIDAH . MUHEMIN

Mengetahui,

Kepala Desa Rancawuluh

....................................

SAKSI-SAKSI

1.........................................

2..........................................

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN BERSAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 1.Nama : AMIRUDIN
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Desa Rancawuluh,RT.04/RW.06, Kec.Bulakamba,Kab.Brebes
Orang tua dari ANDI
2.Nama : SARIPIN
Umur : 48 TH
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rancawuluh,RT.02/ RW.07, Kec.Bulakamba,Kab.Brebes
Orang tua dari RENDI

3.Nama : USMAN HASANUDIN

Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : TANI
Alamat : Desa Rancawuluh,RT.02/RW.07, Kec.Bulakamba,Kab.Brebes
Orang tua dari YUSUF

4.Nama :EDI SUPRIYADI

Umur :37 TH
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat :Desa Rancawuluh,RT.02/ RW.06, Kec.Bulakamba,Kab.Brebes
Wakil Orang tua dari DENI
Selanjutnya disebut pihak PERTAMA ( I ) / Pelaku

1.Nama : MURSID
Umur : 45 TH
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Rancawuluh,RT.04/ RW.02, Kec.Bulakamba,Kab.Brebes
Orang tua dari SIGIT SYARIFUDIN
Selanjutnya disebut pihak PERTAMA ( II ) / Korban

Pada hari ini Selasa tanggal Sembilan bulan Juni Tahun Dua Ribu Lima Belas,bertempat di
Balai Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes telah diadakan musyawarah oleh
kedua belah pihak yang membahas tentang kejadian pengeroyokan / penganiayaan yang dilakukan oleh
anak-anak pihak Pertama (1) terhadap anak pihak Kedua (II) Jum,at malam Sabtu, tanggal 5 Juni 2015
pada pukul 21.00 WIB di lokasi Jalan Tol.,Atas kejadian tersebut mengakibatkan luka-luka pada anak
pihak Kedua (II).

Atas kejadian tersebut kedua belah Pihak menyatakan kesepakatan bersama sebagai berikut :

1. Kedua belah pihak Sepakat bahwa kejadian / permasalahan ini diselesaikan dengan cara
kekeluargaan /damai dan tidak akan saling menuntut.
2. Pihak Pertama menyatakan permohonan maaf dan mengakui atas kesalahan kepada keluarga
pihak kedua ( II)
3. Pihak Pertama ( I ) bersedia membantu biaya pengobatan Pihak Kedua.
4. Pihak Pertama (I) bertanggungjawab apabila dikemudian hari terjadi kejadian yang sama
dilakukan anak pihak Pertama terhadap anak Pihak Kedua.
5. Pihak kedua bersedia mencabut perkara yang sudah dilaporkan ke POLSEK Bulakamba.
6. Surat Pernyataan Bersama ini dibuat ditanda tangani oleh kedua belah pihak dalam keadaan
sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan bersama ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA ( II) PIHAK PERTAMA ( I )

1. AMIRUDIN .......................
2. SARIPIN .......................
 3. USMAN H .......................
MURSID 4. EDY S .......................

Mengetahui,

Kepala Desa Rancawuluh

TOHANA
NIP. 19670714 200701 1 024

Saksi-Saksi :
1. M. TOHARI .......................
2. SARUDIN .......................
3. ROBANI ......................
 SURAT PERNYATAAN
AHLI WARIS ALMARHUMAH WASMI BT KADIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI PATONASIH

Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Wirawasta
Alamat : Desa Rancawuluh ,RT.02 / RW.04, Kec.Bulakamba,Kab.Brebes

Pada hari ini Sabtu tanggal Sembilan bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam belas, (09 -01-
2016 ) bertempat di kantor Balai Desa Rancawuluh,Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya
mewakili ahli waris yang lain ( Wali dan Adik – adiknya) menyatakan dengan sebenarnya bersedia
menandatangani Surat Keterangan Waris sebagai persyaratan proses balik nama Sertifikat AN:WASMI
BT KADIS kepada 1 SUMANTRI 2.KOLIFAH KRISTANTI dengan catatan pihak pembeli memberi
kompensasi sebesar RP 10.000.000; ( Sepuluh Juta Rupiah) kepada ahli waris WASMI BT KADIS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya-benarnya dan untuk menjadi periksa
bagi yang bersangkutan.

Rancawuluh ,9 Januari 2016

Yang menyatakan

SITI PATONASIH
Saksi saksi

1. WADI SANJAYA .....................................( Keluarga )

2. .W I R Y O .....................................(Perangkat Desa )
3. ANTON ....................................(Tokoh Masyarakat )

Mengetahui

Pj Kepala Desa Rancawuluh

TOHANA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHUSNUL KHOTIMAH

Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Wirawasta
Alamat : Desa Rancawuluh ,RT.01 / RW.07, Kec.Bulakamba,Kab.Brebes

Menyatakan :
Bahwa nama yang tercantum pada Kartu Keluarga dengan Nama KHUSNUL KOTIMAH
adalah salah dan yang benar adalah sesuai dengan Ijazah dengan nama KHUSNUL KHOTIMAH.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya-benarnya dan untuk menjadi periksa
bagi yang bersangkutan.

Rancawuluh ,21 Juni 2016

Mengetahui Yang menyatakan

Kepala Desa Rancawuluh

SUPRIYADI KHUSNUL KHOTIMAH

 SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN BERSAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.Nama : SAMSON
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Rancawuluh ,RT.0 2 /RW.03 Kec Bulakamba Kab Brebes
Selanjutnya disebut pihak PERTAMA ( I ) / Orang Tua DEDE GUNAWAN ( Pengendara )

1.Nama : WARTO SUTOYO

Umur : 48 TAHUN
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Rancawuluh,RT.02 / RW.03, Kec.Bulakamba,Kab.Brebes
Selanjutnya disebut pihak KEDUA ( II ) / Mewakili Sdr HADI KARTOYO (Korban)

Pada hari ini Kamis tanggal Empat belas bulan Juni Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
bertempat di Balai Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes telah diadakan
musyawarah oleh kedua belah pihak yang membahas tentang kejadian Kecelakaan Lalu Lintas di Jalan
Raya Rancawuluh yang terjadi pada hari Rabu, tanggal. 13 Juni 2018, sekitar jam 22.30 wib, sehingga
mengakibatkan Korban meninggal dunia ,.Adapun hasil musyawarah kedua belah pihak adalah sebagai
berikut :

1. Kedua belah pihak Sepakat bahwa kejadian / permasalahan ini adalah merupakan murni
kecelakaan dan tidak ada unsur kesengajaan dan diselesaikan dengan cara kekeluargaan /damai
dan tidak akan saling menuntut ke pihak manapun.
2. Pihak Pertama menyampaikan permohonan maaf dan mengakui kesalahan kepada korban dan
keluarga korban.
3. Pihak Pertama ( I ) akan memberikan bantuan untuk membantu Biaya pemaakaman sebesar Rp
3,000,000 ( Tiga juta ribu rupiah ) ke Pihak Kedua..
4. Pihak ke dua (II) Bersedia /menerima uang tersebut ......
5. Surat Pernyataan Bersama ini dibuat ditanda tangani oleh kedua belah pihak dalam keadaan
sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan bersama ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA ( II) PIHAK PERTAMA ( I )

WARTO SUTOYO SAMSON

Mengetahui,

Kepala Desa Rancawuluh

SUPRIYADI

Saksi-Saksi :
1. CARAB : .........................................

2. TARNO :............................................