SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ISTRI SUAMI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RANI
Umur : 57 tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Kubangsari RT.02 RW.012 Kec. Ketanggungan Kab. Brebes
Selaku Istri dari :

Nama : JAELAN
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rancawuluh RT.03 RW.05 Kec. Bulakamba Kab. Brebes

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memberi izin (menyetujui)
suami saya tersebut untuk melangsungkan pernikahan dengan:

Nama : WARTINAH
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Karang Benda RT.02 RW.11 Kec. Margasari Kab. Tegal

Demikian Surat Pernyataan Persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadan
sadar sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rancawuluh, 13 Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan

RANI

Saksi-saksi

1. Abdul Halim (........................)

2. Johari (........................)

3. Rokhmani (........................)