SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN / PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini :

No. Nama Umur Pekerjaan Alamat

1. I WAYAN RAKA 47 Tahun Wiraswata Jl. Buana Raya, Gg. Buana Listrik No.
11B, Kel./Ds. Padangsambian, Kec.
Denpasar Barat, Kota Denpasar.

2. I KETUT LESNIL 69 Tahun Petani/Pekebun B. Kedisan, Ds. Kedisan, Kec. Kintamani,

Kab. Bangli.

3. I NYOMAN ARDE 50 Tahun Petani/Pekebun Br. Kedisan, Ds. Kedisan, Kec.

Kintamani, Kab. Bangli.

4. NI WAYAN LUWES Br. Kedisan, Ds. Kedisan, Kec.

Kintamani Kab. Bangli.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tersebut di atas menyatakan
tidak keberatan dan menyetujui sebidang tanah hak milik yang tercatat dalam Sertipikat Hak
Milik Nomor 01487/ Desa Kedisan, Surat Ukur Nomor 01291/Kedisan/2020, Tanggal
28/02/2020 dengan luas 2.091 m2 yang dikeluarkan di Bangli pada tanggal 28/02/2020,
tercatat atas nama I WAYAN RAKA ,berikut segala sesuatu yang sekarang ada maupun kelak
akan ada yang tertanam maupun berdiri di atasnya yang menurut peraturan perundang-
undangan disebut sebagai benda tetap, dan juga berdasarkan alat bukti lain yaitu SPPT PBB
Nomor :

Di Waris kan atas nama :

Nama : I Wayan Raka
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Buana Raya, Gg. Buana Listrik, No. 11B,Ds/Kel. Padangsambian, Kec.
Denpasar Barat, Kota Denpasar.

Untuk keperluan tersebut agar I WAYAN RAKA / Kuasanya menghadap ke Instansi

yang berwenang di dalam menyelesaikan surat/dokumen/sertipikat peralihan/penegasan hak
karena pewarisan atau balik nama waris tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan tidak keberatan dan persetujuan ini saya buat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan melengkapi surat/dokumen/sertipikat
peralihan/penegasan hak karena pewarisan atau balik nama waris, dan apabila surat
pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut di muka pengadilan setempat sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku, dengan tidak/tanpa melibatkan atau mengikutsertakan Pejabat
yang mengesahkan dan mengetahui di bawah ini.

Bangli,
Yang membuat pernyataan,

materai

(……………………………….) (……………………………….)

(……………………………….) (……………………………….)
 Mengetahui :

Kelian Kelian

( ) ( )

Kepala Desa Camat Kintamani

( ) ( )