SURAT PERNYATAAN JEJAKA / PERAWAN

Bismillahirrahmanirrahiim

Yang Bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : .................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .................................................................
Agama : .................................................................
Pekerjaan : .................................................................
Alamat Lengkap : .................................................................
Desa Rajamandala Kulon Kecamatan Cipatat
Kabupaten Bandung Barat Provinsi Jawa Barat

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai dengan saat ini
saya benar-benar masih JEJAKA (Belum Pernah Menikah)
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan atau paksaan
dari pihak manapun. Dan apabila ternyata surat pernyataan ini tidak benar (menipu) saya
bersedia dituntut dimuka hakim sesuai Hukum yag berlaku.
Kepada yang berkepentingan mohon menjadikan periksa.

Saksi-saksi : Yang membuat Pernyataan

1. …………………… (.....................)
Materai 10.000

2. …………………… (.....................)

....................................
 SURAT PERNYATAAN JEJAKA / PERAWAN

Bismillahirrahmanirrahiim

Yang Bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : BAGAS MAYCHO PRATAMA

Tempat Tanggal Lahir : Lubuk Tanjung, 14-05-2002
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat Lengkap : Kp.Babakan Bandung RT.02 RW.03
Desa Rajamandala Kulon Kecamatan Cipatat
Kabupaten Bandung Barat Provinsi Jawa Barat

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai dengan saat ini
saya benar-benar masih Jejaka (Belum Pernah Menikah)
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan atau paksaan
dari pihak manapun. Dan apabila ternyata surat pernyataan ini tidak benar (menipu) saya
bersedia dituntut dimuka hakim sesuai Hukum yag berlaku.
Kepada yang berkepentingan mohon menjadikan periksa.

Saksi-saksi : Yang membuat Pernyataan

1. ............................... (.....................)
Materai 10.000

2. ............................... (.....................)

BAGAS MAYCHO PRATAMA

 SURAT PERNYATAAN JEJAKA / PERAWAN

Bismillahirrahmanirrahiim

Yang Bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : FEBRI YANI

Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 21-02-2002
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / mahasiswa
Alamat Lengkap : Kp.Cipanas RT.02 RW.01
Desa Rajamandala Kulon Kecamatan Cipatat
Kabupaten Bandung Barat Provinsi Jawa Barat

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai dengan saat ini
saya benar-benar masih Perawan (Belum Pernah Menikah)
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan atau paksaan
dari pihak manapun. Dan apabila ternyata surat pernyataan ini tidak benar (menipu) saya
bersedia dituntut dimuka hakim sesuai Hukum yag berlaku.
Kepada yang berkepentingan mohon menjadikan periksa.

Saksi-saksi : Yang membuat Pernyataan

1. OO SUPARMAN (.....................)
Materai 10.000

2. FEBRI YANI (.....................)

FEBRI YANI
 SURAT PERNYATAAN JEJAKA / PERAWAN

Bismillahirrahmanirrahiim

Yang Bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : YON ARI PRASETYO

Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 25-02-2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat Lengkap : Kp. Pakemitan Jl.Pertigaan Saguling No.01 RT.01 RW.11
Desa Rajamandala Kulon Kecamatan Cipatat
Kabupaten Bandung Barat Provinsi Jawa Barat

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai dengan saat ini
saya benar-benar masih JEJAKA (Belum Pernah Menikah)
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan atau paksaan
dari pihak manapun. Dan apabila ternyata surat pernyataan ini tidak benar (menipu) saya
bersedia dituntut dimuka hakim sesuai Hukum yag berlaku.
Kepada yang berkepentingan mohon menjadikan periksa.

Saksi-saksi : Yang membuat Pernyataan

1. ....................... (.....................)
Materai 10.000

2. ...................... (.....................)

YON ARI PRASETYO