PEMERINTAH KABUPATEN NABIRE

DISTRIK TELUK KIMI

KAMPUNG SAMABUSA
Alamat : Jl Raya Samabusa ,Kampung Samabusa Nabire – PAPUA

SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor : / 400 / KS – SKC / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Kampung Samabusa Distrik Teluk
Kimi Kabupaten Nabire, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ABIUS HESKIA SARIBU

Tempat, Tanggal Lahir : BATU LEWEHE, 05 OKTOBER 1984
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Agama : ISLAM
Alamat: Jl. GENG 3, RT 07 / RW 03

2. Nama : JUNIKE BAW[OKA

Tempat, Tanggal Lahir : SANGIHE, 28 OKTOBER 1984
Pekerjaan : SWASTA
Agama : KRISTEN
Alamat: Jl. GENG 3, RT 07 / RW 03

Kedua orang tersebut diatas adalah pasangan suami istri dan benar-benar telah pisah ranjang
sejak Bulan Desember Tahun 2020 ( 6 Bulan ) dan sampai saat di terbitkanya Surat
Keterangan ini benar bahwa kedua belak pihak telah berpisah (Cerai).

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapatnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Samabusa, 7 Juni 2021

Mengetahui
Kepala Kampung Samabusa

COSTAN WARAY