PEMERINTAH KABUPATEN NABIRE

DISTRIK TELUK KIMI

KAMPUNG SAMABUSA
Alamat : Jalan Poros Samabusa-Lagari, Samabusa-Teluk Kimi

SURAT KETERANGAN SUAMI ISTRI

Nomor : 176 / 400 / SKU-KS / VII / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala Kepala Kampung Samabusa Distrik Teluk Kimi
Kabupaten Nabire Propinsi Papua menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : SAOLAH
NIK : 9104011301390001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 13 Januari 1939
Pekerjaan : Buruh Tani/Pekebun
Kewarga Negara : WNI
Alamat : Jl Poros Samabusa-Lagari
RT/RW : 02 / 01
Kampung : Samabusa
Distrik : Teluk Kimi
Kabupaten : Nabire
Propinsi : Papua

Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga masyarakat Kampung Samabusa berpenduduk tetap
dan sampai dengan saat di terbitkan Surat ini yang bersangkutan Benar-Benar Sepasang Suami
dan Istri sesuai dengan hasil pendataan penduduk Kampung Samabusa.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Samabusa
Pada Tanggal : 3 Juli 2019

Kepala kampung Samabusa

JEFRI RAWEYAI