PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN AMPIBABO
DESA AMPIBABO TIMUR
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No. Ampibabo Timur Kode Pos 94474

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : / KDAT / IV / 2020

Yang betanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ampibabo Timur Kec. Ampibabo
Kabupaten Parigi Moutong, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ELVIANA
NIK : 7208026611030001
Tempat Tgl. Lahir : AMPIBABO,26-11-2003
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : BELUM KAWIN

Lahir di AMPIBABO pada tanggal 26 Bulan NOVEMBER Tahun 2003 telah lahir anak
yang dimaksud diatas dan anak yang ke 1(SATU) dari pasangan Suami Istri :

Nama Bapak : LEKSI

Umur :
Pekerjaan :
Alamat : DESA AMPIBABO TIMUR DUSUN II

Nama Ibu : NURLIN

Umur :
Pekerjaan : URT
Alamat : DESA AMPIBABO TIMUR DUSUN II

Demikian surat Keterangan ini kami buat dengan benar untuk digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ampibabo Timur

Pada Tanggal : 23-03-2020

Tertanda, Kepala Desa Ampibabo Timur

Yang membantu persalinan
Bidan Desa

TIANSARI PONULELE LUKMAN

Nip. 19550507 197612 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
KECAMATAN AMPIBABO
DESA AMPIBABO TIMUR
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No. Ampibabo Timur Kode Pos 94474

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : / KDAT / VI / 2019

Yang betanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ampibabo Timur Kec. Ampibabo
Kabupaten Parigi Moutong, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NUR SAFIRA

Tempat Tgl. Lahir : PALU, 14-03-2016
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : BELUM KAWIN

Lahir di PALU pada tanggal 14 Bulan MARET Tahun 2016 telah lahir anak yang
dimaksud diatas dan anak yang ke 1 (Satu) dari pasangan Suami Istri :

Nama Bapak : SUSARDIN

Umur :
Pekerjaan : PETANI / PEKEBUN
Alamat :

Nama Ibu : LISDAWATI

Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian surat Keterangan ini kami buat dengan benar untuk digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ampibabo Timur

Pada Tanggal : 20-06-2019

Tertanda, an. Kepala Desa Ampibabo Timur

Yang membantu persalinan Sekretaris Desa
Bidan Desa

TIANSARI PONULELE SUPARDIN

Nip. 19550507 197612 2 001