PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

KECAMATAN SUNGAI KANAN

DESA MARSONJA
ALAMAT KANTOR : JALAN BESAR DUSUN SIMP. TIGA DESA MARSONJA KODE POS : 21465

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor. 474/ / MJ / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TENTI ARMISAH, AM. Keb
Jabatan : PJ. KEPALA DESA MARSONJA

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ROBBI HASIBUAN
Tempat Tgl/Lahir : Sungai Tolang, 06 Maret 1980
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Perkebun
Tempat Tinggl : Dusun Sungai Tolang, Desa Marsonja, Kecamatan Sungai Kanan
Kabupaten Labuhanbatu Selatan

Adalah benar orang tua kandung dari:

Nama : HENRIADI HASIBUAN
Tempat Tanggal Lahir: Sungai Tolang, 17 November 2004
Nim : 7221210011
Alamat Domisili : Dusun Sungai Tolang, Desa Marsonja, Kecamatan Sungai Kanan
Kabupaten Labuhanbatu Selatan

Benar nama diatas adalah penduduk Dusun Sungai Tolang, Desa Marsonja, Kecamatan
Sungai Kanan, Kabupaten Labuhanbatu Selatan. Menurut pengamatan kami benar yang
bersangkutan mempunyai penghasilan orang tua rata – rata perbulan Rp 1. 000.000,- ( satu
juta rupiah) dan menanggung 4 (Empat) orang anggota keluarga.
Demikian surat keterangan penghasilan orang tua ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Marsonja, 20 Maret 2023

Orang tua / wali PJ Kepala Desa Marsonja

(ROBBI HASIBUAN) TENTI ARMISAH, AM. Keb.

NIP. 19780605 201905 2 003