PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN MELINTING
DESA SUMBERHADI
Alamat : Desa Sumberhadi, Kec. Melinting, Kab. Lampung Timur, Prov. Lampung, Poss : 34377

SURAT KETERANGAN BEKERJA DI LUAR KOTA

NOMOR : 474/233/17.2006/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sebenar – benarnya bahwa:

Nama : Baihaqi Furqon

Tempat Tanggal Lahir : Sumberhadi, 15 Juli 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTA/Sederajat
Nomor KTP : 1807171507840003
Nomor KK : 1807172303100016
Alamat : Desa Sumberhadi Dusun I, RT 004 / RW 002 Kec. Melinting Kab. Lampung
Timur
Keterangan : Memberikan Izin Kepada Istrinya yang bernama Ervita Lestyaningsih
Surat Keterangan ini
di Pergunakan untuk : Pemohonan Pengambilan Sepeda motor

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumberhadi, 7 Agustus 2023

An Kepala Desa Sumberhadi
Pemegang Surat

Baihaqi Furqon Suprapto