PARISADA HINDU DHARMA INDONESIA

KECAMATAN SRAGI
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
Sekretariat : Dusun Pematang Sari Desa Sumber Agung Kec. Sragi Kab. Lam Sel 35594

SURAT KETERANGAN KAWIN/ NIKAH

Nomor : /PHDI-SRG/VIII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama : Wayan Andre

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Lampung, 09-09-1999
Warga Negara : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Belum bekerja
TempatTinggal : Sumber Agung, Rt 001/003 Kec. Sragi Lampung Selatan
Bin : Nyoman Suwindre

II. Nama : Neni

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir : Cianjur, 01-08-1995
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Tempat Tinggal : Sukawangi, 003/007 Warung Kondang, Cianjur Jawa Barat
Binti : Wahyu Hidayat

Adalah benar pasangan Suami Istri yang sah, yang telah melaksanakan Upacara Pernikahan/
Pawiwahan menurut Agama Hindu di hadapan Pemuka Agama.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana seperlunya.
Tanda Gambar/ Foto Sumber Agung, 08 Agustus 2018
Parisada Hindu Dharma Indonesia
Kecamatan Sragi

KETUT DIRANE
Pemangku Orang Tua/ Wali Ketua Adat
Pemuput Upacara

MADE WANGSE NYOMAN SUWINDRE KOMANG LESTARI MADE JONI

 PARISADA HINDU DHARMA INDONESIA
KECAMATAN SRAGI
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
Sekretariat : Dusun Pematang Sari Desa Sumber Agung Kec. Sragi Kab. Lam Sel 35594

SURAT KETERANGAN KAWIN/ NIKAH

Nomor : ……………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama : NYOMAN DWIPA

JenisKelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Kedaung, 24-10-1994
Warga Negara : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Kedaung, Rt 01/02 Kec. Sragi Lampung Selatan
Bin : MADE TARAM

II. Nama : NI NYOMAN SRIYANI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir : BangunRejo, 01-06-1998
Warga Negara : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat Tinggal : Bangun Rejo, Rt 02/01 Kec. Ketapang Lampung Selatan
Binti : NYOMAN RAKA

Adalah benar pasangan Suami Istri yang sah, yang telah melaksanakan Upacara Pernikahan/
Pawiwahan menurut Agama Hindu di hadapan Pemuka Agama.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana seperlunya.
Tanda Gambar/ Foto Sumber Agung, 03 Januari 2017
Parisada Hindu Dharma Indonesia
Kecamatan Sragi

KETUT DIRANE
Pemangku Pemuput Orang Tua/ Wali Ketua Adat
Upacara

WAYAN MANUS MADE TARAM NYOMAN RAKA NYOMAN TIASE

 PARISADA HINDU DHARMA INDONESIA
KECAMATAN SRAGI
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
Sekretariat : Dusun Pematang Sari Desa Sumber Agung Kec. Sragi Kab. Lam Sel 35594

SURAT KETERANGAN KAWIN/ NIKAH

Nomor : ……………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

III. Nama : KOMANG WARDANA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ TanggalLahir : Bali, 01 Juni 1994
Warga Negara : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Sumber Rejo, Kec. Bengkunat Belimbing Kab. Pesisir Barat
Bin : KETUT LAYE

IV. Nama : KOMANG WINARSIH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir : Sumber Agung, 24-06-1997
Warga Negara : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Petani
Tempat Tinggal : Sumber Agung, Kec. Sragi Kab. Lam-Sel
Bin : MADE PULE

Adalah benar pasangan Suami Istri yang sah, yang telah melaksanakan Upacara Pernikahan/
Pawiwahan menurut Agama Hindu di hadapan Pemuka Agama.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana seperlunya.
Tanda Gambar/ Foto Sumber Agung, 17 September 2015
Parisada Hindu Dharma Indonesia
Kecamatan Sragi

KETUT DIRANE
Pemangku Pemuput Upacara Orang Tua/ Wali Ketua Adat

WAYAN MANUS KETUT LAYE MADE PULE NYOMAN TIASE

 PARISADA HINDU DHARMA INDONESIA
KECAMATAN SRAGI
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
Sekretariat : Dusun Pematang Sari Desa Sumber Agung Kec. Sragi Kab. Lam Sel 35594

SURAT KETERANGAN KAWIN/ NIKAH

Nomor : /PHDI-SRG/IX/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama : Wayan Arte Wijaya

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Palembang, 23-04-1997
Warga Negara : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Petani
Tempat Tinggal : Sumber Agung, Rt 001/003 Kec. Sragi Lampung Selatan
Bin : Wayan Sume

II. Nama :Wayan Vebriana

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir : Bumi Asri ,22-021999
Warga Negara : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Belum bekerja
Tempat Tinggal : Mekar Asri Rt009/004 Kec. Sungkai Tengah
Kab. Lampung Utara
Binti : Made Ukir
Adalah benar pasangan Suami Istri yang sah, yang telah melaksanakan Upacara Pernikahan/
Pawiwahan menurut Agama Hindu di hadapan Pemuka Agama.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanda Gambar/ Foto Sumber Agung,20 September 2018
Parisada Hindu Dharma Indonesia
Kecamatan Sragi

KETUT DIRANE
Pemangku Orang Tua/ Wali Ketua Adat
Pemuput Upacara

MADE WANGSE WAYAN SUME MADE UKIR WAYAN PUTU S

 PARISADA HINDU DHARMA INDONESIA
KECAMATAN SRAGI
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
Sekretariat : Dusun Pematang Sari Desa Sumber Agung Kec. Sragi Kab. Lam Sel 35594

SURAT KETERANGAN KAWIN/ NIKAH

Nomor : 01/PHDI-SRG/VII/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama : KETUT DIRANE

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Sumber Agung, 06-05-1983
Warga Negara : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Sumber Agung, Rt 002/003 Kec. Sragi Lampung Selatan
Bin : Wayan Nabuh alias Pak Sulit

II. Nama :WAYAN SUTARNI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir : Balinuraga, 03-04-1985
Warga Negara : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Balinuraga, Rt 002/001 Kec. Way Panji Lampung Selatan
Binti : Wayan Tinut

Adalah benar pasangan Suami Istri yang sah, yang telah melaksanakan Upacara Pernikahan/
Pawiwahan menurut Agama Hindu di hadapan Pemuka Agama.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanda Gambar/ Foto Sumber Agung, 01 Juli 2012
Parisada Hindu Dharma Indonesia
Kecamatan Sragi

I NYOMAN WANDRA

Pemangku Orang Tua/ Wali Ketua Adat

Pemuput Upacara

MADE WANGSE WAYAN NABUH WAYAN TINUT WAYAN TAGEL

 PARISADA HINDU DHARMA INDONESIA
KECAMATAN SRAGI
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
Sekretariat : Dusun Pematang Sari Desa Sumber Agung Kec. Sragi Kab. Lam Sel 35594

SURAT KETERANGAN PEWINTENAN DASAKSARA PEMANGKU

Nomor : 01/PHDI-SRG/X/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NYOMAN TESTRE

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Sumber Agung, 10-12-1966
Warga Negara : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Tempat Tinggal : Sumber Agung, Rt 004/001 Kec. Sragi Lampung Selatan

Adalah benar telah melaksanakan Upacara Pewintenan Dasaksara Pemangku pada Selasa, 17
Oktober 2017 (Anggara Kliwon/Anggara Kasih Julungwangi) yang diwinten oleh seorang
Sulinggih/Pandita yang bernama Mpu Dharma Sejati yang prosesinya dilaksanakan di Pura Puseh
Banjar Dharma Bhakti Desa Sumber Agung, Kecamatan Sragi Kabupaten Lampung Selatan.

Dengan demikian yang bersangkutan telah sah menjadi Sang Ekajati/Pemangku dan mempunyai
hak dan kewajiban sesuai dengan Sasana Kepemangkuan yang ditetapkan dalam ajaran Agama
Hindu.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda Gambar/ Foto Sumber Agung, 17 Oktober 2017

Parisada Hindu Dharma Indonesia

Kecamatan Sragi

KETUT DIRANE