PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

KECAMATAN KETAPANG
DESA WAI SIDOMUKTI
Sekretariat : Jl. Raya Lintas Pantai Timur Sumatera Desa Wai Sidomukti Kecamatan Ketapang Kabupaten Lampung Selatan KP. 35596

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanggung jawab dibawah ini :

Nama NUR ZUBAIDAH :

Tempat / Tanggal Lahir Sidomukti, 17-09-1991
:
Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga
:
Alamat Rt/Rw 002/001 Desa Wai Sidomukti
:
Kecamatan Ketapang Kabupaten Lampung Selatan
Dengan ini menyatakan bahwa saya ahli waris dari Almarhum Bapak KASWIN, menyatakan dan
bertanggung jawab mutlak atas pembatalan jamaah Haji yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ahli Waris Wai Sidomukti, 13 November 2019

Kepala Desa Wai Sidomukti

Materai 6000

NUR ZUBAIDAH AHMAD JUHRI

Nomor Surat : -
Hal : Permohonan Pembatan Haji
Lampiran : 1 ( satu ) berkas

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Lampung Selatan
di-
Kalianda

Assalamu 'alaikum Wr.Wb.

Nama : NUR ZUBAIDAH

Tempat / Tanggal Lahir : Sidomukti, 17-09-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rt/Rw 002/001 Desa Wai Sidomukti
Kecamatan Ketapang Kabupaten Lampung Selatan

Mengajukan Permohonan Pembatalan Pendaftaran Haji dan Pengambilan Biaya Pendaftaran Ibadah Haji( BPIH )
Orang Tua Kami :

Nama : KASWIN
Tempat / Tanggal Lahir : Jawa Tengah, 04-07-1964
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Rt/Rw 002/001 Desa Wai Sidomukti
Kecamatan Ketapang Kabupaten Lampung Selatan

Dikarenakan Orang Tua kami tersebut Meninggal Dunia sebagaimana yang tercantum dalam KUTIPAN AKTA
KEMATIAN dari Kantor Pencatatan Sipil ( terlampir ).

Demikian Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya semoga Bapak/Ibu dapat merperkenankannya, atas
perkenannya Bapak/Ibu kami ucapkan Terimakasih.

Wassalamu 'alaikum Wr.Wb.

Wai Sidomukti, 13 November 2019
Pemohon

Materai 6000

NUR ZUBAIDAH
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
KECAMATAN KETAPANG
DESA WAI SIDOMUKTI
Sekretariat : Jl. Raya Lintas Pantai Timur Sumatera Desa Wai Sidomukti Kecamatan Ketapang Kabupaten Lampung Selatan KP. 35596

SURAT KUASA

Saya yang bertanggung jawab dibawah ini :

Nama : PARTIYAH
Tempat / Tanggal Lahir : Banjar Negoro, 04-04-1964
Agama : Islam
Alamat : Rt/Rw 002/001 Desa Wai Sidomukti
Kecamatan Ketapang Kabupaten Lampung Selatan

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : NUR ZUBAIDAH

Tempat / Tanggal Lahir : Sidomukti, 17-09-1991
Agama : Islam
Alamat : Rt/Rw 002/001 Desa Wai Sidomukti
Kecamatan Ketapang Kabupaten Lampung Selatan

Selanjutnya disebut pihak kedua

Saya pihak pertama memberi kuasa sepenuhnya kepada pihak kedua untuk PEMBATALAN
PENDAFTARAN JAMAAH HAJI.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Wai Sidomukti, 13 November 2019

Pihak Pertama

Materai 6000

NUR ZUBAIDAH PARTIYAH

Mengetahui
Kepala Desa Wai Sidomukti

AHMAD JUHRI
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
KECAMATAN KETAPANG
DESA WAI SIDOMUKTI
Sekretariat : Jl. Raya Lintas Pantai Timur Sumatera Desa Wai Sidomukti Kecamatan Ketapang Kabupaten Lampung Selatan KP. 35596

SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari Almarhum KASWIN, menerangkan dengan
sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum KASWIN, tempat tinggal terakhir di Desa Wai
Sidomukti Kecamatan Ketapang Kabupaten Lampung Selatan, pada tanggal 23 Agustus 2019 telah meninggal
dunia di Rumah oleh karena sakit. Dengan ini menerangkan bahwa nama dibawah ini adalah Ahli Waris dari
Almarhum :

1. PARTIYAH Tanggal Lahir : 4/4/1964

2. WINARYANI Tanggal Lahir : 10-05-1984
3. APRIYANTI Tanggal Lahir : 24-04-1985
4. NUR ZUBAIDAH Tanggal Lahir : 17-09-1991

Demikian kami adalah ahli waris dari Almarhum KASWIN

Wai Sidomukti, 13 November 2019
Saksi-saksi Kami Ahli Waris
1 . M. ARIFIN ( Kadus ) : ……………………..

2 . TURMIJAN ……………………………………..
: Materai 6000

NUR ZUBAIDAH

Dikuatkan Oleh Camat Mengetahui,

Kecamatan Ketapang Kepala Desa Wai Sidomukti

MADRO'I, SE AHMAD JUHRI

NIP.19720903 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
KECAMATAN KETAPANG
DESA WAI SIDOMUKTI
Sekretariat : Jl. Raya Lintas Pantai Timur Sumatera Desa Wai Sidomukti Kecamatan Ketapang Kabupaten Lampung Selatan KP. 35596

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari Almarhum KASWIN, menerangkan dengan
sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah dihapapan saksi-saksi bahwa benar pada tanggal 23 Agustus 2019
Almarhum KASWIN, telah meninggal dunia di Rumah oleh karena sakit.

Dari perkawinan mendiang Almarhum KASWIN dengan PARTIYAH telah dilahirkan 3 (tiga) Orang Anak dan kami
yang masih hidup Yaitu :

No Nama Tempat Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan Ket

1 PARTIYAH Banjar Negoro, 4 April 1964 Wai Sidomukti Petani Istri
1 WINARYANI Banjar Negoro, 10 Mei 1984 Wai Sidomukti Wiraswasta Anak ke 1
1 APRIYANTI Sidomukti, 24 April 1985 Wai Sidomukti Wiraswasta Anak ke 2
1 NUR ZUBAIDAH Sidomukti, 17 September 1991 Wai Sidomukti Wiraswasta Anak ke 3

Demikianlah kami istri dan 3 (tiga) orang anak selaku ahli waris dari mendiang Almarhum KASWIN Selain dari pada
yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.
Seandainya ada hal-hal yang bertentangan dengan kenyataan dikemudian hari,segala hal yang merugikan
personalnya kami akan bertanggung jawab penuh untuk menyelesaikannya.
Para Ahli Waris Tanda tangan
1 PARTIYAH 1 ……………………… Materai 6000
2 WINARYANI 2 ………………………
3 APRIYANTI 3 ………………………
4 NUR ZUBAIDAH 4 ………………………

Saksi-saksi
1 . M. ARIFIN ( Kadus ) : ……………………..

2 . TURMIJAN ……………………………………..
:
Nomor :
Tanggal :
Mengetahui Camat Ketapang Wai Sidomukti, 12 Maret 2020
Kepala Desa Wai Sidomukti

MADRO'I, SE AHMAD JUHRI

NIP.19720903 199203 1 004