KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

AKTA IKRAR WAKAF

Wakif : SYAH JUNAIRI

Nadzir : SAHRIL HANAFI

Untuk Kementerian Agama Kabupaten Lampung Timur

( Kantor Urusan Agama Kecamatan Jabung )
Desa Asahan Kecamatan Jabung
Kabupaten Lampung Timur

DIKELUARKAN OLEH :
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN JABUNG
Jl. Lapangan Merdeka, Desa Negara Batin – Email: kua.jabung2@gmail.com
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN 2019
 BENTUK W.1

IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRAHMANIRRAHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : SYAH JUNAIRI

Tempat dan tanggal lahir : Asahan, 10 Mei 1976
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani/Wiraswasta
Jabatan [bagi wakaf badan hukum] :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Desa Asahan Kecamatan Jabung
Kabupaten Lampung Timur
Bertindak untuk dan atas nama : Wakif
Pada hari : Jumat
Tanggal : 05 Juli 2019

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah haj milik saya :

Berupa 1] :
Sertifikat/persil 2] nomor : -
Kelas Desa : -
Ukuran Panjang : 25 M
Lebar : -
Luas : 425 M2
Terletak di : Dusun III
Desa : Asahan
Kecamatan : Jabung
Kabupaten/kota 2] : Lampung Timur
Provinsi : Lampung
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Jalan Raya
Barat : Darman
Utara : Jalan Raya
Selatan : Suderman
Untuk keperluan 3]

Wakaf tanah tersebut diurus oleh nadzir yang diwakili oleh :

Nama lengkap : SAHRIL HANAFI

Tempat dan tanggal lahir : Asahan, 22 Desember 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam nadzir : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun I Desa Asahan Kecamatan Jabung
Kabupaten Lampung Timur

Ikrar wakaf ini diucapakan/dibacakan di hadapan PPAIW Kecamatan Jabung Kabupaten

Lampung Timur Provinsi Lampung
Dengan disaksikan oleh saks-saksi :

III. 1. Nama lengkap : HARUN ARASIT

Tempat dan tanggal lahir / umur : Asahan, 11 Oktober 1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Desa Asahan Kecamatan Jabung
Kabupaten Lampung Timur

2. Nama lengkap : TAUFIQ SYAH

Tempat dan tanggal lahir / umur : Asahan, 10 Mei 1967
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Desa Asahan Kecamatan Jabung
Kabupaten Lampung Timur

Ikrar wakaf ini dibuat dalam rangkap empat :

Lembar pertama untuk Nadzir
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk Wakif
Lembar keempat untuk Kan Kemenag

Demikian ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Jabung, 05 Juli 2019

Nadzir Wakif

SAHRIL HANAFI SYAH JUNAIRI

Mengetahui
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

H. FERI PRASTIANA, S.Ag.

NIP. 19711210 2000121002

Saksi-saksi

1. HARUN ARASIT ( ............................ )

2. TAUFIQ SYAH ( ............................ )

 BENTUK W.2

AKTA IKRAR WAKAF

Nomor : W.2/ /01/2019

Pada hari ini, hari Jumat Tanggal Dua Dzulqo’dah 1440 H, atau tanggal Lima Juli 2019
M. Datang menghadap kami, Nama H. Feri Prastiana, S.Ag. Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Jabung Kabupaten/Kota Madya 1 Lampung Timur yang oleh Menteri Agama dengan
Peraturan Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar
Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1977
tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Jabung dengan dihadiri dan
disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1] dan Nadzir yang
kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1] dan akan disebutkan didalam akta ini :

I. Nama lengkap : SYAH JUNAIRI

Tempat dan tanggal lahir : Asahan, 10 Mei 1976
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani/Wiraswasta
Jabatan [bagi wakaf badan hukum] :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Desa Asahan Kecamatan Jabung
Kabupaten Lampung Timur
Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama lengkap : SAHRIL HANAFI

Tempat dan tanggal lahir : Asahan, 22 Desember 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan dalam nadzir : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun I Desa Asahan Kecamatan Jabung
Kabupaten Lampung Timur
Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan kepada Nadzir atas sebidang tanh hak miliknya

Berupa 1] :
Sertifikat/persil 2] nomor : -
Kelas Desa : -
Ukuran Panjang : 25 M
Lebar : -
Luas : 425 M2
Terletak di : Dusun III
Desa : Asahan
Kecamatan : Jabung
Kabupaten/kota 2] : Lampung Timur
Provinsi : Lampung
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Jalan Raya
Barat : Darman
Utara : Jalan Raya
Selatan : Suderman
Untuk keperluan 3]
Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

III. 1. Nama lengkap : HARUN ARASIT

Tempat dan tanggal lahir / umur : Asahan, 11 Oktober 1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Desa Asahan Kecamatan Jabung
Kabupaten Lampung Timur

2. Nama lengkap : TAUFIQ SYAH

Tempat dan tanggal lahir / umur : Asahan, 10 Mei 1967
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Desa Asahan Kecamatan Jabung
Kabupaten Lampung Timur

Akta ikrar wakaf dibuat rangkap tiga :

Lembar pertama disimpan oleh PPAIW
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kotamadya
Lembar ketiga pengadilan agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

Wakif Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

SYAH JUNAIRI H. FERI PRASTIANA, S.Ag.

NIP. 19711210200012 002

Nadzir

SAHRIL HANAFI

Saksi-saksi

1. HARUN ARASIT ( ............................ )

2. TAUFIQ SYAH ( ............................ )

Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

III. 1. Nama lengkap : HARUN ARASIT

Tempat dan tanggal lahir / umur : Asahan, 11 Oktober 1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Desa Asahan Kecamatan Jabung
Kabupaten Lampung Timur

2. Nama lengkap : TAUFIQ SYAH

Tempat dan tanggal lahir / umur : Asahan, 10 Mei 1967
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan :
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Desa Asahan Kecamatan Jabung
Kabupaten Lampung Timur

Salinan Akta Ikrar wakaf dibuat dalam rangkap empat :

Lembar pertama disampaikan kepada Wakif
Lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Lembar ketiga dikirim kepada Kandepag
Lembar keempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

Jabung, 05 Juli 2019

Sesuai dengan aslinya
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

H. FERI PRASTIANA, S.Ag.

NIP. 197112102000121002
 BENTUK W.K

SURAT KETERANGAN KEPLA DESA

TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK

Nomor : ................................................................

Dengan ini saya kepala desa Asahan Kecamatan Jabung menerangkan bahwa tanah berupa
pekarangan :

Sertifikat/persil nomor : -
Kelas Desa : -
Ukuran Panjang : 25 M
Lebar : -
Luas : 425 M2
Terletak di : Dusun III
Desa : Asahan
Kecamatan : Jabung
Kabupaten/kota 2] : Lampung Timur
Provinsi : Lampung

Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Jalan Raya
Barat : Darman
Utara : Jalan Raya
Selatan : Suderman

Adalah benar tanah wakaf dan tidak dalam sengketa.

Demikian agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

Asahan, .............................
Kepala Desa,

M. TOHIR

Catatan : Surat ini yang mengeluarkan Kepala Desa dan harus diketik ulang
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : SYAH JUNAIRI

Tempat dan tanggal lahir : Asahan, 10 Mei 1976
Pekerjaan : Tani/Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat rumah : Desa Asahan Kecamatan Jabung
Kabupaten Lampung Timur

Dengan ini menyatakan bahwa pada hari Jumat tanggal Lima Juli 2019 telah mewakafakan tanah
kepada masyarakat Dusun Tiga Desa Asahan Kecamatan Jabung Kabupaten Lampung Timur
untuk pembangunan mushola dengan ukuran :

Panjang : 25 M
Lebar : -
Luas : 425 M2

Yang telah mendapatkan persetujuan anak dan keluarga serta menjadi saksi dalam penyerahan
wakaf tersebut, agar dikemudian hari tidak menjadi persengketaan. Dan pernyataan ini mutlak
tidak dapat diganggu gugat.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Asahan, 05 Juli 2019

Yang menerima Wakaf (Nadzir) Yang mewakafkan (Wakif)

SAHRIL HANAFI SYAH JUNAIRI

Mengetahui
Kepala Desa Asahan

M. TOHIR

Saksi-saksi :

1. ABDUL GANI ( ....................................... )

2. SAMSUDIN ( ....................................... )

3. YUNUS ( ....................................... )

4. MURNI EFENDI ( ....................................... )

Catatan : Surat ini yang mengeluarkan yang mewakafkan tanahnya dan harus diketik ulang
 BENTUK W.5
SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor : W.5/ /KP/01/2019

Pada hari ini, Jumat tanggal Dua Dzulqo’dah 1440 H, atau tanggal Lima Juli 2019 M. Kami Kepala
Kantor Urusan Agama/Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Jabung Kabupaten/Kota
Lampung Timur Provinsi Lampung setelah mengadakan penelitian seperlunya mengesahkan :

1. Nama lengkap : SAHRIL HANAFI

Tempat dan tanggal lahir/Umur : Asahan, 22 Novmeber 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan dalam nadzir sebagai : Ketua
Tempat tinggal : Dusun I Desa Asahan

2. Nama lengkap : MASHUR RS

Tempat dan tanggal lahir/Umur : Asahan, 08 Agusutus 1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan dalam nadzir sebagai : Sekretaris
Tempat tinggal : Dusun I Desa Asahan

3. Nama lengkap : ASNAWI

Tempat dan tanggal lahir/Umur : Asahan, 25 Februari 1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan dalam nadzir sebagai : Bendahara
Tempat tinggal : Dusun II Desa Asahan

4. Nama lengkap : USMAN EFENDI

Tempat dan tanggal lahir/Umur : Asahan, 10 Juni 1967
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota
Tempat tinggal : Desa Asahan

5. Nama lengkap : IDRIS

Tempat dan tanggal lahir/Umur : Asahan, 24 Juni 1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan dalam nadzir sebagai : Anggota
Tempat tinggal : Dusun I Desa Asahan

Sebagai nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Asahan Kecamatan Jabung Kabupaten Lampung
Timur Provinsi Lampung.
Surat Penegasan ini berlaku sejak tanggal disahkan.
Disahkan di : Jabung
Pada tanggal : 05 Juli 2019
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

H. FERI PRASTIANA, S.Ag.

NIP. 197112102000121002

Keterangan :
1]. Asli surat pengesahan tersebut diberikan kepada nadzir yang bersangkutan
2]. Lembar ke 2 [dua] tembusan kepada Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lampung Timur
3]. Arsip