KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SORONG SELATAN

Jalan Brawijaya Distrik Teminabuan, Kodepos 98454
E-mail : kemenag_kabsorsel@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : /Kk.33.4/3/BA.00/6 /2020

Pada hari Senin Tanggal Tiga Belas Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang
Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hadirah Abu, S.Ag

Nip : 197003152006042001
Jabatan : Kepala Seksi Pendidikan dan Bimas Islam
Kemenag Kantor Kabupaten Sorong Selatan
Alamat : Brawijaya Teminabuan

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Saepudin ,S.HI

Nip : 198404252019031008
Jabatan : Calon Penghulu Pertama / Plh.Kepala KUA Inanwatan
Alamat : Kampung Wadoy Distrik Inanwatan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA buku sebagai berikut :

NO NAMA FORMULIR JUMLAH SATUAN KET

1. SK Penyuluh Non PNS 1 Lembar

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Rajab Kasirah,S.SoI Saepudin, S.HI

NIP. 197707062006041004 NIP. 198404252019031008