PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN WAY PENGUBUAN

KAMPUNG BANJAR REJO

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3/030/ BRJ/II/2023

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Kampung Banjar Rejo Kecamatan way
Pengubuan Kabupaten Lampung Tengah menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HI. BUSRONI

BIN/BINTI : MUKTI
NIK : 1802171107470001
T.T.L : SOLO, 11-07-1947
Kwarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun IV Solo Rejo RT. 021 RW.004 Kampung
Banjar Rejo Kec. Way Pengubuan Kab. Lam-Teng

Nama Tersebut diatas telah meninggal dunia pada :

Hari : Jum’at
Tanggal : 20 Januari 2023
Tempat : Di Rumah
Penyebab : Sakit

Surat Keterangan ini di buat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama : MUTIARA FITRI ANGGRAENI

NIK : 1802176907950006
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
T.T.L : SOLO REJO, 29-07-1995
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun IV Solo Rejo RT. 021 RW.004 Kampung
Banjar Rejo Kec. Way Pengubuan Kab. Lam-Teng

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjar Rejo, 16 Februari 2023

Kepala Kampung Banjar Rejo

M. NASIKIN
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN WAY PENGUBUAN
KAMPUNG BANJAR REJO

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 140/349/Kc.a.VIII.15/BRJ/XII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Banjar Rejo Kecamatan way
Pengubuan Kabupaten Lampung Tengah menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : SUTRISNO
T.T.L : Karang Anyar, 02-08-1954
Kwarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Dusun II Sido Rejo RT. 009 RW.002 Kampung
Banjar Rejo Kec. Way Pengubuan Kab. Lam-Teng

Nama Tersebut diatas telah meninggalkan Ahli Waris yakni :

1. MARDHIYAH : Istri
2. NURUL HIDAYATI : Anak
3. ARIF NUR BUDIYANTO : Anak
4. TRI ELIYA WAHYUNINGSIH : Anak
5. MASYKUR NANANG KHOLIS : Anak

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya.

BanjarRejo, 15 Desember 2018

AhliWaris Kepala Kampung Banjar Rejo

MARDHIYAH KHAIRI