PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SUKAMULIA
DESA NYIUR TEBEL
Jl. Petran Al - Munir Telp. 081990856110 Kode Pos: 83652
Website: http://pemdesnyiurtebel.web.id Email: desanyiurtebel17@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 220/117/PEM/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SURYA ADIKA SALEHATUR RAHMAT, S. Kom
Jabatan : Sekretaris Desa Nyiur Tebel

dengan ini menerangkan bahwa :

I. Identitas dalam Kartu Keluarga
a. Nama Lengkap : ANISA MARSELA
b. NIK : 5203067112920038
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Tempat, Tanggal Lahir : Dasan Lekong, 31 Desember 1994
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Pedagang
g. Alamat : Nyiur Tebel RT 06 RW - Dusun Nyiur Tebel Desa
Nyiur Tebel Kecamatan Sukamulia Kabupaten
Lombok Timur
II. Identitas dalam Akta Kelahiran Anak
a. Nama Lengkap : ANNISA MARSELA
b. NIK : 5203-LT-11062012-0207
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Tempat, Tanggal Lahir : Dasan Lekong, 31-12-1994
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
g. Alamat : Nyiur Tebel RT 06 RW - Dusun Nyiur Tebel Desa
Nyiur Tebel Kecamatan Sukamulia Kabupaten
Lombok Timur

Adalah benar-benar warga Desa Nyiur Tebel dan merupakan orang yang
sama namun terdapat perbedaan Terdapat Perbedaan Pada Akta Kelahiran Anak
seperti tersebut di atas. Adapun data yang benar dan dipakai seperti yang
tercantum di Kartu Keluarga (KK).

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : “Sebagai syarat

perlengkapan administrasi”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Nyiur Tebel, 09 Maret 2023
a.n Kepala Desa Nyiur Tebel
Sekretaris Desa,

SURYA ADIKA SALEHATUR RAHMAT, S. Kom