PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

KECAMATAN TUGUMULYO
DESA TEGAL REJO
Jl. Masjid Jami' No.01 Email: tegalrejo1605012003@gmail.com Kode Pos: 31662

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : 472.2/053/TGR/XI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tegal Rejo, Kecamatan Tugumulyo, Kabupaten
Musi Rawas, Provinsi Sumatera Selatan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : HELLEN APRIANI PUTRI

2. Tempat/tanggal lahir : Tugumulyo/12 Mei 1998
3. Umur : 25 Tahun
4. Warga negara : WNI
5. Agama : Islam
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
8. Tempat tinggal : Dusun II Desa Tegal Rejo, Kecamatan Tugumulyo,
Kabupaten Musi Rawas
9. Surat bukti diri
KTP : 1605015205980002
KK : 1605010501080223

10. Keperluan : surat ini dipergunakan untuk Administrasi Pengantar

Nikah.
11. Keterangan lain-lain : Orang tersebut di atas benar benar belum menikah.

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal Rejo, 01 November 2023

Kepala Desa Tegal Rejo

AGUS SALIM
NIP: ng]