PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN KRAMAT
KANTOR KEPALA DESA MEJASEM BARAT
Alamat : Jl. Pala 20 Nomor 85 Telp. ( 0283) 3335124 Kode Pos 52181

SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor : 472.23/ 25 / X / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mejasem Barat Kecamatan Kramat Kabupaten Tegal,
dengan ini menerangkan bahwa :
I. Nama : YULIANI MARIA ANASTHASIA Br. TOBING
Tempat/Tgl. Lahir : Tegal, 22 Juli 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
No. KTP : 3376016207800003
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : JL. Pala Barat 3E No. 07 RT. 09 RW. 14 Desa Mejasem Barat - 52181

II. Nama : IMAM SYAFRUDIN

Tempat/Tgl. Lahir : Tegal, 08 Mei 1979
Jenis Kelamin : Laki - Laki
No. KTP :-
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : JL. Pala Barat 2 Blok K No. 8 Mejasem Barat - 52181

Nama - nama tersebut di atas pernah menjadi pasangan suami istri, namun sudah bercerai pada tahun 2014

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mejasem Barat, 31 Oktober 2022