PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN TELUKNAGA
DESA LEMO
Sekretariat : Jln raya Desa lemo Km 2,5 Kode Pos 15510

Pemerintah Kab: TANGERANG

Kecamatan : TELUKNAGA
Desa/Kel : LEMO

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 470 / 072 / II/Ds-LM /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : HASANAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Tangerang, 03/10/1975
Agama : Islam
Alamat : Kp Lemo Rt.004/005 Desa Lemo
Kec Tangerang.
Telah meningga Dunia Pada :

Hari : Jumat
Tanggal : 03 Februari 2023
Pukul : 23:30 WIB
Alamat : Kp Lemo Rt.004/005 Desa Lemo
Kec Teluknaga Kab Tangerang.
Penyebab Kematian : SAKIT

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama Lengkap : NASAN

NIK : 3603132005850012
Tempat Tgl Lahir : Tangerang, 20/05/1988
Agama : Islam
Alamat : Kp Lemo Rt.004/005 Desa Lemo
Kec Teluknaga Kab Tangerang.

Hubungan pelapor dengan yang meninggal : ANAK

Lemo, 21 Februari 2023

Mengetahui
A/n Kepala Desa Lemo

AHMAD TARMIJI, SH