PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

KECAMATAN TANA LILI

DESA RAMPOANG
SURAT KETERANGAN TELAH MENIKAH
Nomor : 474.2/ 005/Rampoang

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MURSANG, SE
Jabatan : Kepala Desa Rampoang

Menerangkan dengan sebenarnya ;

I. SUAMI ;
Nama : AFWAN ARIF
NIK : 7601021309010001
Tempat / Tgl lahir : Luwu, 13 – 09 - 2001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Sao Rajae, Desa Mario
Kec. Ponrang, Kab. Luwu

II. ISTERI ;
Nama : ANITA
NIK : 7322086805030001
Tempat / Tgl lahir : Pombakka, 28 – 05 - 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Sao Rajae, Desa Mario
Kec. Ponrang, Kab. Luwu

Yang tersebut namanya diatas adalah Warga/Mantan Warga/Pernah Berdomisili di Desa

Rampoang Kecamatan Tana Lili Kabupaten Luwu Utara, dan Benar Telah Menikah (Pasangan I.
Suami dan II. Isteri) secara sah yang dihadiri/disaksikan/dibenarkan dan direstui oleh pihak
keluarga masing-masing dan saksi-saksi (I. Suami dan II. Isteri), pada ;

 Tempat : Dusun Benteng, Desa Rampoang, Kec. Tana Lili, Kab. Luwu Utara.
 Waktu : Kamis, 25 Maret 2021 / Jam : 10.00 Wita
 Oleh (Penghulu / Saksi) : SAHWI (Orang Tua, dari Isteri) / Keluarga bersangkutan yang
tersebut namanya diatas masing-masing.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Saksi-Saksi ;
1. SAHWI (Penghulu) Ttd ; ……………… 3. LANARA (Pemuka Agama) Ttd ; ………………

2. DANRI (Wali/Saudara) Ttd ; ……………… 4. MAPPEHANING (Tokoh Agama) Ttd ; ………………

Rampoang, 20 Maret 2022

Kepala Desa Rampoang

MURSANG, SE