PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN TAPALANG BARAT

DESA PANGASAAN
Alamat : Jln. Poros Salletto-Lebani Kilometer 08 Dusun Pangasaan Desa Pangasaan Kec. Tapalang Barat Kode Pos 91552

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No. : 035 / SKet-DP /V/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AS’AD, M
Jabatan : KEPALA DESA PANGASAAN
Alamat : DUSUN TABATING DESA PANGASAAN
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Amriani
Jenis Kelamin : Perempuang
Tempat/Tgl.lahir : Pangasaan, 10/03/1999
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Dusun Pangasaan Desa Pangasaan
Yang tersebut namanya di atas adalah benar penduduk Dusun Pangasaan Desa
Pangasaan Kecamatan Tapalang Barat Kabupaten Mamuju, adalah keluarga berpengasilan
rendah / kurang mampu dan dipandang perlu menerima bantuan biaya Kesehatan/
pendidikan dan bantuan lainnya dengan anggota keluarga sebagai berikut :

NO NAMA UMUR keterangan

1 IRWAN 26 Tahun Suami
02 AMRIANI 22 Tahun Istri
03 FADLI 03 Tahun Anak

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.

Pangasaan, 21 Mei 2021

M
Kepala Desa Pangasaan,

AS’AD, M
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG BARAT
DESA PANGASAAN
Jln. Poros Salletto-Lebani Dusun Pangasaan Desa Pangasaan Kec. Tapalang Barat Kode Pos 91352

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No. : 030 / SKet-DP / VI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AS’AD, M
Jabatan : KEPALA DESA PANGASAAN
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NURSAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.lahir : Pangasaan, 20-02-1994
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Pangasaan Desa Pangasaan
Yang tersebut namanya di atas adalah benar penduduk Dusun Pangasaan Desa Pangasaan
Kecamatan Tapalang Barat Kabupaten Mamuju, adalah keluarga berpengasilan rendah /
kurang mampu dan dipandang perlu menerima bantuan biaya Kesehatan, pendidikan, dan
bantuan laninya dengan anggota keluarga sebagai berikut :

NO NAMA UMUR KETERANGAN

1 NURSAN 26. Tahun suami
2 NISMA 19. Tahun istiri

Dengan demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui :

Pangasaan, 14 Juni 2020

. Kepala Desa Pangasaan
Mengetahui:
Camat Tapalang Barat

AS’AD M
Mm
MUSTAMBITMUSTAMBIT
JUNAEDI HAFID S,SOS.
Nip.195905121082031020
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG BARAT
DESA PANGASAAN
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
No : 465 / 151/XII/ 2016 /DP

Yangbertanda tangan di bawah ini :

Nama : MISBAHUDDIN
Nip : 197810232007011004
Jabatan : Pj. KEPALA DESA PANGASAAN
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : BADARUDDIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.lahir : Lebani, 08 Desember 1979
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : DUSUN SALUBARANI DESA PANGASAAN
Yang tersebut namanya di atas adalah benar penduduk Dusun Mambie Desa Pangasaan
Kecamatan Tapalang Barat Kabupaten Mamuju, adalah keluarga berpengasilan rendah /
kurang mampu dan dipandang perlu menerima bantuan biaya Kesehatan dengan anggota
keluarga sebagai berikut :

NO NAMA UMUR KETERANGAN

1 HADISA 34 Tahun Isteri
2 RUSDI 24 Tahun Anak

Dengan demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui : Pangasaan, 16 Desember 2016

Pj. Kepala Desa Pangasaan

Mengetahui:
An.Camat Tapalang Barat
Sekcam

Mmm
MUSTAMBITMUSTAMBIT MISBAHUDDIN
JUNAEDI HAFID, S.Sos Nip. 19781023200701004
NIP. 197401202002121006
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG BARAT
DESA PANGASAAN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No : 465 / /VIII/ 2016 / DP

Yangbertanda tangan di bawah ini :

Nama : MISBAHUDDIN
Nip : 19781023 200701 1 004
Jabatan : Pj. KEPALA DESA PANGASAAN
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RISNA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.lahir :Suri,01 Januari 1997
Status perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Suri Desa Pangasaan Kec. Tapalang Barat

Yang tersebut namanya di atas adalah benar penduduk Dusun Suri Desa Pangasaan
Kecamatan Tapalang Barat Kabupaten Mamuju,adalah termasuk golongan keluarga yang
berpengasilan rendah / kurang mampu. Dipandang perlu mendapatkan bantuan Biaya
Pendidikan / Kesehatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.

Pangasaan , 26 Agustus 2016

Pj. Desa Pangasaan

Mengetahui :
Camat Tapalang Barat

MISBAHUDDIN
MUSTAMBIT, S.sos Nip : 19781023 200701 1 004
Musta
Nip.1959051210821020
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG BARAT
DESA PANGASAAN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No : 465 / / VIII/ 2016 / DP

Yangbertanda tangan di bawah ini :

Nama : MISBAHUDDIN
Nip : 197810232007011004
Jabatan : Pj.KEPALA DESA PANGASAAN
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : …………..
Jenis Kelamin : …………..
Tempat/Tgl.lahir : …………..
Status perkawinan : …………..
Agama : Islam
Pekerjaan : …………..
Alamat : Dusun……………….. … Desa pangasaan
Yang tersebut namanya di atas adalah benar penduduk Dusun…………………. Desa
Pangasaan Kecamatan Tapalang Barat Kabupaten Mamuju,yang tergolong keluarga
berpengasilan rendah / kurang mampu. Dipandang perlu bantuan biaya Pendidikan /
Kesehatan dengan anggota keluarga sebagai berikut :

NO NAMA UMUR KETERANGAN

1 2 3 4

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Dengan demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.

Pangasaan, 2016

Pj.Desa Pangasaan
 Mengetahui :
Camat Tapalang Barat

MUSTAMBIT, S.Sos
NIP.195905121982031020

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN MAMUJU
KELURAHAN KAREMA
Jl. P. Diponegoro Komp.Pasar Baru Blok C. No. 10.

SURAT KETERANGAN
No : 465 / 92 / III / 2008 / LK

Yangbertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAHRI HAMZAH,S.IP

Nip : 580 021 947
Jabatan : LURAH
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :EDI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.lahir : Ujung Pandang, 09 Juni 1964
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Teuku Umar, Mamuju
Yang tersebut namanya di atas adalah benar penduduk lingkungan Kelurahan Karema
Kecamatan Mamuju Kabupaten Mamuju,yang berpengasilan rendah / kurang mampu.
Dipandang perlu bantuan biaya Pendidikan / Kesehatan dengan anggota keluarga sebagai
berikut :

NO NAMA UMUR KETERANGAN

1 2 3 4

1. SUARDI 19 Tahun ANAK

2. RESKA REDY 14 Tahun ANAK

3. RISKA REDY 14 Tahun ANAK

Dengan demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
 Mengetahui :

Mamuju, 24 Maret 2008

Camat Mamuju,
LURAH KAREMA,

BAHRI HAMZAH,S.IP
Nip : 580 021 947

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN MAMUJU
KELURAHAN KAREMA
Jl. P. Diponegoro Komp.Pasar Baru Blok C. No. 10.

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No : 465 / / VII / 2010 / LK

Yangbertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAHRI HAMZAH,S.IP

Nip : 19710822 199303 1 007
Jabatan : LURAH
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : BATTU
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.lahir : Kanang-Kanang,31 Desember 1958
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Becak
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo
Yang tersebut namanya di atas adalah benar penduduk lingkungan Karema Utara Kelurahan
Karema Kecamatan Mamuju Kabupaten Mamuju,yang berpengasilan rendah / kurang
mampu. Dipandang perlu bantuan biaya Kesehatan dengan anggota keluarga sebagai berikut
:

NO NAMA UMUR KETERANGAN

1 2 3 4

1. Bedo 40 Tahun ISTRI

2. Saharuddin 21 Tahun ANAK
3. Riska 14 Tahun ANAK
4. Vian 8 Tahun ANAK
Dengan demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui :

Mamuju, 31 Agustus 2009

Camat Mamuju,
LURAH KAREMA,

BAHRI HAMZAH,S.IP
Nip : 19710822 199303 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN MAMUJU
KELURAHAN KAREMA
Jl. P. Diponegoro Komp.Pasar Baru Blok C. No. 10.

SURAT KETERANGAN PAJAK

Nomor : 973/ /III/2008/LK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAHRI HAMZAH,S.IP
Nip : 580 021 947
Jabatan : LURAH KAREMA

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya :

Nama : ANTONI LISAN
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. KS. Tubun No.7, Mamuju.

Yang tersebut namanya di atas, benar memiliki sebidang tanah Perumahan/Kebun/Empang

dengan luas ± 400 M² yang terletak di lingkungan
Karema Utara Kelurahan Karema Kecamatan Mamuju. Berdasarkan KP.PBB.NJOP/M²
disekitar tanah tersebut sebesar Rp………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Mamuju, 27 Maret 2008

L U R A H,

BAHRI HAMZAH,S.IP
Nip : 580 021 947

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN TAPALANG BARAT
DESA PANGASAAN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No : 465 / 160 /VIII/ 2016 / DP

Yangbertanda tangan di bawah ini :

Nama : MISBAHUDDIN
Nip : 19781023 200701 1 004
Jabatan : Pj. KEPALA DESA PANGASAAN
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : PARMAN MINGGU

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tgl.lahir : PANGASAAN,12- - 2003
Status perkawinan : BELUM KAWIN
Agama : Islam
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : Dusun Pangasaan Desa Pangasaan Kec. Tapalang Barat

Yang tersebut namanya di atas adalah benar penduduk Dusun Pangasaan Desa Pangasaan
Kecamatan Tapalang Barat Kabupaten Mamuju,adalah termasuk golongan keluarga yang
berpengasilan rendah / kurang mampu. Dipandang perlu mendapatkan bantuan Biaya
Pendidikan / Kesehatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.

Pangasaan , 11 Agustus 2016

Pj. Desa Pangasaan

MISBAHUDDIN
Nip : 19781023 200701 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG BARAT
DESA PANGASAAN
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
No : 465 / 10 /III/ 2017 /DP

Yangbertanda tangan di bawah ini :

Nama : MISBAHUDDIN
Nip : 197810232007011004
Jabatan : Pj. KEPALA DESA PANGASAAN
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AS’AD
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.lahir : Pangasaan,31 Desember 1980
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : DUSUN SURI DESA PANGASAAN
Yang tersebut namanya di atas adalah benar penduduk Dusun Suri Desa Pangasaan
Kecamatan Tapalang Barat Kabupaten Mamuju, adalah keluarga berpengasilan rendah /
kurang mampu dan dipandang perlu menerima bantuan

Dengan demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
Mengetahui : Pangasaan, 10 Maret 2017

Pj. Kepala Desa Pangasaan

Mengetahui:
An. Camat Tapalang Barat
Sekcam

Mmm
MUSTAMBITMUSTAMBIT MISBAHUDDIN
JUNAEDI HAFID, S.Sos
NIP.197401202002121006
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG BARAT
DESA PANGASAAN
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
No : 465 / 11 /III/ 2017 /DP

Yangbertanda tangan di bawah ini :

Nama : MISBAHUDDIN
Nip : 197810232007011004
Jabatan : Pj. KEPALA DESA PANGASAAN
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUDAERI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.lahir : Lebani, 31 Desember 1980
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : DUSUN SURI DESA PANGASAAN
Yang tersebut namanya di atas adalah benar penduduk Dusun Suri Desa Pangasaan
Kecamatan Tapalang Barat Kabupaten Mamuju, adalah keluarga berpengasilan rendah /
kurang mampu dan dipandang perlu menerima bantuan

Dengan demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
Mengetahui : Pangasaan, 10 Maret 2017

Pj. Kepala Desa Pangasaan

Mengetahui:
An. Camat Tapalang Barat
Sekcam

Mmm
MUSTAMBITMUSTAMBIT MISBAHUDDIN
JUNAEDI HAFID, S.Sos
NIP.197401202002121006
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG BARAT
DESA PANGASAAN
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
No : 465 / 12 /III/ 2017 /DP

Yangbertanda tangan di bawah ini :

Nama : MISBAHUDDIN
Nip : 197810232007011004
Jabatan : Pj. KEPALA DESA PANGASAAN
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ALAM
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.lahir : Palopo,
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : DUSUN PANGASAAN DESA PANGASAAN
Yang tersebut namanya di atas adalah benar penduduk Dusun Pangasaan Desa Pangasaan
Kecamatan Tapalang Barat Kabupaten Mamuju, adalah keluarga berpengasilan rendah /
kurang mampu dan dipandang perlu menerima bantuan

Dengan demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
Mengetahui : Pangasaan, 13 Maret 2017

Pj. Kepala Desa Pangasaan

Mengetahui:
An. Camat Tapalang Barat
Sekcam

Mmm
MUSTAMBITMUSTAMBIT MISBAHUDDIN
JUNAEDI HAFID, S.Sos
NIP.197401202002121006
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG BARAT
DESA PANGASAAN
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
No : 465 / 13 /III/ 2017 /DP

Yangbertanda tangan di bawah ini :

Nama : MISBAHUDDIN
Nip : 197810232007011004
Jabatan : Pj. KEPALA DESA PANGASAAN
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : IRMA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.lahir : Pangasaan,
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : MRT
Alamat : DUSUN PANGASAAN DESA PANGASAAN
Yang tersebut namanya di atas adalah benar penduduk Dusun Pangasaan Desa Pangasaan
Kecamatan Tapalang Barat Kabupaten Mamuju, adalah keluarga berpengasilan rendah /
kurang mampu dan dipandang perlu menerima bantuan

Dengan demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
Mengetahui : Pangasaan, 13 Maret 2017

Pj. Kepala Desa Pangasaan

Mengetahui:
An. Camat Tapalang Barat
Sekcam

Mmm
MUSTAMBITMUSTAMBIT MISBAHUDDIN
JUNAEDI HAFID, S.Sos
NIP.197401202002121006
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG BARAT
DESA PANGASAAN
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
No : 465 / 14 /III/ 2017 /DP

Yangbertanda tangan di bawah ini :

Nama : MISBAHUDDIN
Nip : 197810232007011004
Jabatan : Pj. KEPALA DESA PANGASAAN
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MIRNA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.lahir : Pangasaan, 21 Maret 2003
Status perkawinan : Belum
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : DUSUN PANGASAAN DESA PANGASAAN
Yang tersebut namanya di atas adalah benar penduduk Dusun Pangasaan Desa Pangasaan
Kecamatan Tapalang Barat Kabupaten Mamuju, adalah keluarga berpengasilan rendah /
kurang mampu dan dipandang perlu menerima bantuan

Dengan demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
Mengetahui : Pangasaan, 20 Maret 2017

Pj. Kepala Desa Pangasaan

Mengetahui:
An. Camat Tapalang Barat
Sekcam

Mmm
MUSTAMBITMUSTAMBIT MISBAHUDDIN
JUNAEDI HAFID, S.Sos
NIP.197401202002121006