PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

KECAMATAN PULAU RIMAU

DESA SENDA MUKTI
Jalan Singosari no.186 Desa Senda Mukti Prov.Sum-Sel Kode Pos: 30759

SURAT KETERANGAN JAMSOSKES

Nomor: 140/ /SM/ /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Senda Mukti Kecamatan Pulau Rimau Kabupaten
Banyuasin, Menerangkan :

Nama Lengkap : Ida Muidah

Tempat / Tgl Lahir : Indramayu / 15-11-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Rt. 04 Dusun 02 Desa Senda mukti
Kecamatan Pulau Rimau kabupaten Banyuasin

Menurut tanda-tanda yang ada di Desa bahwa yang namanya tersebut diatas belum pernah
mengikuti program lain selain Program Jamsoskes.
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Senda Mukti

Pada Tanggal : 27 Juni 2016

Kepala Desa Senda mukti

Catur Nurwantoro
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN PULAU RIMAU
DESA TABUAN ASRI
Jalan Pipa Minyak SP-6 Air Tenggulang, Sumatera Selatan- HP 0813 7326 6777 Kode Pos 30759

SURAT KETERANGAN JAMSOSKES

Nomor: 140/ / TA/ /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tabuan Asri Kecamatan Pulau Rimau Kabupaten
Banyuasin, Menerangkan :

Nama Lengkap : Kasiani

Tempat / Tgl Lahir : Sumber Jaya / 01-07-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Rt. 07 Dusun 02 Desa Tabuan Asri
Kecamatan Pulau Rimau kabupaten Banyuasin

Menurut tanda-tanda yang ada di Desa bahwa yang namanya tersebut diatas belum pernah
mengikuti program lain selain Program Jamsoskes.
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Tabuan Asri

Pada Tanggal : 1 Juni 2016

Kepala Desa Tabuan Asri

Hasim Ishak
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN PULAU RIMAU
DESA TIRTA MULYA
Alamat :Jln. PenghubungB2-C2 Kode Pos 30759

SURAT KETERANGAN JAMSOSKES

Nomor: 140/ / TM/ /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tirta Mulya Kecamatan Pulau Rimau Kabupaten
Banyuasin, Menerangkan :

Nama Lengkap : Minaria Purba

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta / 15-06-1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Rt. 08 Dusun 02 Desa Tirta Mulya
Kecamatan Pulau Rimau kabupaten Banyuasin

Menurut tanda-tanda yang ada di Desa bahwa yang namanya tersebut diatas belum pernah
mengikuti program lain selain Program Jamsoskes.
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Tirta Mulya

Pada Tanggal : 25 Mei 2016

Kepala Desa Tirta Mulya

Sulaiman, S. Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN PULAU RIMAU
DESA BUANA MURTI
Alamat: Jln. Penghubung Transmigrasi B2 Baru-C3 Prov. Sum-Sel Kode Pos 30759

SURAT KETERANGAN JAMSOSKES

Nomor: / / BM/ /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Buana Murti Kecamatan Pulau Rimau Kabupaten
Banyuasin, Menerangkan :

Nama Lengkap : Taurusia

Tempat / Tgl Lahir : Tebing Abang / 07-11-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Rt. 09 Dusun 02 Desa Buana Murti
Kecamatan Pulau Rimau kabupaten Banyuasin

Menurut tanda-tanda yang ada di Desa bahwa yang namanya tersebut diatas belum pernah
mengikuti program lain selain Program Jamsoskes.
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Buana Murti

Pada Tanggal : 4 Juni 2016

Kepala Desa Buana Murti

NUROMA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN PULAU RIMAU
DESA TELUK BETUNG
Alamat : Jln. Penghubung Trans Pulau Rimau Kode Pos 30759

SURAT KETERANGAN
Nomor: 140/515/ TB/VIII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUKARMAN
Jabatan : SEKDES Desa Teluk Betung Kecamatan Pulau Rimau Kabupaten Banyuasin
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Lengkap : HARNAWATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Teluk Betung / 17-08-1986
Warga Negara / Agama : Indonesia/ Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT. 02 Dusun 04 Desa Teluk Betung
Kecamatan Pulau Rimau kabupaten Banyuasin
1. Benar nama tersebut diatas adalah warga/penduduk Desa Teluk Betung yang berdomisili pada
alamat tersebut diatas.
2. Benar nama tersebut diatas termasuk keluarga yang tidak mampu dan tidak sebagai pemegang
Kartu Indonesia Sehat atau Jamkesmas atau kartu berobat lainnya.
3. Surat Keterangan ini kami terbitkan sehubungan dengan permohonan yang bersangkutan akan
melengkapi persyaratan administrasi berobat.
Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Teluk Betung

Pada Tanggal : 5 Agustus 2016
a.n Kepala Desa Teluk Betung

SUKARMAN
NIP. 196110172007011011
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN PULAU RIMAU
DESA TELUK BETUNG
Alamat : Jln. Penghubung Trans Pulau Rimau Kode Pos 30759

SURAT KETERANGAN
Nomor: 140/ / TB/ /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUKARMAN
Jabatan : SEKDES Desa Teluk Betung Kecamatan Pulau Rimau Kabupaten Banyuasin
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Lengkap : RIKA SUTARTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Banyuasin, 03-11-1990
Warga Negara / Agama : Indonesia/ Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT. 03 Dusun 04 Desa Teluk Betung
Kecamatan Pulau Rimau kabupaten Banyuasin

1. Benar nama tersebut diatas adalah warga/penduduk Desa Teluk Betung yang berdomisili pada
alamat tersebut diatas.
2. Benar nama tersebut diatas termasuk keluarga yang tidak mampu dan tidak sebagai pemegang
Kartu Indonesia Sehat atau Jamkesmas atau kartu berobat lainnya.
3. Surat Keterangan ini kami terbitkan sehubungan dengan permohonan yang bersangkutan akan
melengkapi persyaratan administrasi berobat.

Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Teluk Betung

Pada Tanggal : 1 September 2016
a.n Kepala Desa Teluk Betung

SUKARMAN
NIP. 196110172007011011
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN PULAU RIMAU
DESA TELUK BETUNG
Alamat : Jln. Penghubung Trans Pulau Rimau Kode Pos 30759

SURAT KETERANGAN
Nomor: 140/ / TB/ /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUKARMAN
Jabatan : SEKDES Desa Teluk Betung Kecamatan Pulau Rimau Kabupaten Banyuasin
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Lengkap : LIZA UMMAMI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Teluk Betung, 12-12-1988
Warga Negara / Agama : Indonesia/ Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT. 03 Dusun 03 Desa Teluk Betung
Kecamatan Pulau Rimau kabupaten Banyuasin

1. Benar nama tersebut diatas adalah warga/penduduk Desa Teluk Betung yang berdomisili pada
alamat tersebut diatas.
2. Benar nama tersebut diatas termasuk keluarga yang tidak mampu dan tidak sebagai pemegang
Kartu Indonesia Sehat atau Jamkesmas atau kartu berobat lainnya.
3. Surat Keterangan ini kami terbitkan sehubungan dengan permohonan yang bersangkutan akan
melengkapi persyaratan administrasi berobat.

Demikianlah surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Teluk Betung

Pada Tanggal : 6 September 2016
a.n Kepala Desa Teluk Betung

SUKARMAN
NIP. 196110172007011011