PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

KECAMATAN BULANG TENGAH SUKU ULU

DESA RAKSA BUDI
Alamat:Jln Laskar Pelangi,Ds Raksa Budi Kec.Bts Ulu Kab Musi Rawas Kode Pos 31664

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 0140/002/SK,KEMATIAN/RB/III/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Raksa Budi menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Umar Setiawan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
TTL/Umur : Surabaya , 08-07-1959
Agama : Islam
Alamat : Desa Raksa Bud,Kec.BTS Ulu Kab. Mura

Telah Meninggal Dunia pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 14 Maret 2018
Pukul :20 .30 Wib
Bertempat di : Ds. Raksa Budi RT/RW 007/002 Kecamatan Bulang Tengah
Suku Ulu, Kabupaten Musi Rawas
Penyebab Kematian : SAKIT

Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor.

Nama : Hadi Setiawan
NIK : 1605142012890001
TTL/Umur : Raksa Budi ,20 Desember 1989
Pekerjaan : Wira Suwasta
Alamat : Ds. Raksa Budi RT/RW 007/002 Kecamatan Bulang Tengah
Suku Ulu, Kabupaten Musi Rawas

Hubungan Pelapor dengan yang meninggal : Anak Kandung

Raksa Budi,19-03-2018
Kepala Desa Raksa Budi

AHMAD NAWAWI
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECAMATAN BULANG TENGAH SUKU ULU
DESA RAKSA BUDI
Alamat:Jln Laskar Pelangi,Ds Raksa Budi Kec.Bts Ulu Kab Musi Rawas Kode Pos 31664

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 0140/028/SK.KEMATIAN/RB/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Raksa Budi menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : SUPRIYANTO
Jenis Kelamin : Laki-Laki
TTL/Umur : Palembang, 07 Maret 1975
Agama : Islam
Alamat : Desa Raksa Bud, Kec. BTS Ulu Kab. Musi Rawas

Telah Meninggal Dunia pada :

Hari : Senin
Tanggal : 15 Juli 2019
Pukul : 10.30 Wib
Bertempat di : Kabupaten Lahat
Penyebab Kematian : SAKIT

Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor.

Nama : ENDANG SULASTRI
NIK : 1605145002810001
TTL/Umur : Musi Rawas, 10 Febuari 1981
Pekerjaan : Tani
Alamat : Ds. Raksa Budi RT/RW 013/003 Kecamatan Bulang Tengah
Suku Ulu, Kabupaten Musi Rawas

Hubungan Pelapor dengan yang meninggal : Istri

Raksa Budi, 17 Febuari 2019

Kepala Desa Raksa Budi

AHMAD NAWAWI
 SURAT PERNYATAAN PERJANJIAN

Kami yang bertandatangan di bawa ini

Nama : YARI USMAN

NIK : 1605141 1008910004
Alamat : Desa Suka Makmur Kec. BTS Ulu.
Selaku Suami

Nama : NURHIDAYAH
NIK : 1605144209940002
Alamat : Desa Suka Makmur Kec. BTS Ulu
Selaku Istri

Dengan ini kami menyatakan berjanji tidak akan mengulangi kesalahan sebelumnya
(Perselingkuhan) dan apa bila mengulangi baik istri maupun suami siap dan bersedia di tuntut
secara hukum yang berlaku di Negara Rapublik Indonesia.
Demikian surat perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya dan secara sadar serta tanpa paksaan
dari pihak manapun

Suami Istri

YARI USMAN NURHIDAYAH

Saksi I Saksi II
Kepala Dusun I Desa Raksa Budi Kepala Dusun Desa Suka Makmur

OKI ROZALI (……………………………)