PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN LABUHAN HAJI

DESA TEROS
Jalan Hayam Wuruk No. 28 Telp.(0376)21752 Kode Pos : 83675

SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor : /VII/E/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PATRIA KUSNIADI,S.Sos
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Dusun Timba Timuk RT. 009 RW. 005 Desa Teros
Kecamatan Labuhan Haji Kabupaten Lombok Timur
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya :
Nama : IHSAN SUHAIDI
Tempat, Tanggal Lahir : Teros, 21-08-1980
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
No. KTP : 5203172108800007
Alamat : Dusun Kokok Daya RT. 002 RW. 001 Desa Teros
Kecamatan Labuhan Haji Kabupaten Lombok Timur
Bahwa yangnama tersebut diatas memang benar sudah bercerai dengan isterinya
yang bernama NOVITA SARI pada Tanggal 5 Februari 2015.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Teros, 22 Februari 2022

Kepala Desa Teros

PATRIA KUSNIADI, S.Sos