PEMERINTAH DESA TUMBANG TITI

KECAMATAN TUMBANG TITI

KABUPATEN KETAPANG

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3/ /Pem

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala Desa : Tumbang Titi

Kecamatan : Tumbang Titi
Kabupaten : Ketapang
Provinsi : Kalimantan Barat

Menerangkan bahwa :

Nama : SIJARUL HUDA

Tempat/Tanggal Lahir : Mulia Kerta, 04 Oktober 1967
Jenis Kalamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Jln. KH. M. Said, Desa Tumbang Titi, Kecamatan
Tumbang Titi.

Menerangkan bahwa yang namanya tersebut di atas telah Meninggal Dunia pada :

Hari : Senin
Tanggal : 15 November 1971
Tempat meninggal : Rumah sendiri
Penyebab Kematian : Sakit

Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan Pelapor :

Nama Lengkap : MUHAMMAD NOOR HIDAYAT

NIK : 6104162312950004
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Rahadi Ismail, RT/RW : 003/002, Desa Padang,
Kecamatan Benua Kayong, Kabupaten Ketapang,
Kalimantan Barat.

Hubungan Pelapor Dengan yang meninggal : Cucu

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tumbang Titi, 28 Juli 2021

An.Kepala Desa Tumbang Titi
Kasi Perencanaan

LEDI PRAWITO