PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

KECAMATAN KELUA
KANTOR KEPALA DESA TELAGA ITAR
Alamat : Jl. A.Yani Km. 3.5 RT. 03 Kode Pos 71552

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ……. /DTI/472.12/09/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMAD HARIS, S.Pd
Jabatan : Kepala Desa Telaga Itar
Alamat : Desa Telaga Itar RT.02 Kec. Kelua Kab. Tabalong

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MAHRIDA
Tempat / Tgl Lahir : Amuntai, 12 – 03 - 1989
Agama : Islam
Alamat : Desa Telaga Itar RT.02 Kec. Kelua, Kab. Tabalong

Telah Meninggal Dunia Pada :

Hari / Tanggal : Jum’at, 27 Agustus 2021

Waktu : Jam 01.45 Wita
Tempat : Di RSUD H.DAMANHURI BARABAI
Sebab Meninggal : Bersalin

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Telaga Itar

Pada Taggal : 10 September 2021

Kepala Desa Telaga Itar,

MUHAMAD HARIS, S.Pd

Mengetahui :
Saksi I : …………………………………

Tanda Tangan : …………………………………

Saksi II : …………………………………

Tanda Tangan : …………………………………