PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

KECAMATAN BARADATU
KAMPUNG TIUH BALAK

Alamat: Jl. Lintas Sumatra no 6 Kampung Tiuh Balak Kecamatan Baradatu Kabupaten Way Kanan

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 82/SKK/TB/03/2018
Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : MIRWANSYAH,SE.MM
Jabatan : PJ.Kepala Kampung Tiuh Balak
Alamat : Jl. Lintas Sumatra no 6 Kampung Tiuh Balak Kecamatan Baradatu Kabupaten Way Kanan

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Intan Kemala Sari

Nik : 1808045012820002
Tempat dan Tanggal Lahir : Tiuh Balak 10-12-1982
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl.Al Mumawoh II RT/RW 002/002 Kampung Tiuh Balak

Telah Meninggal Dunia Pada :

Hari/Tanggal : Minggu /4 Maret 2018

Jam/Tempat : 22.00 WIB /Tiuh Balak
Tempat Pemakaman : TPU Tiuh Balak
Alamat : Tiuh Balak
Demikian Surat Keterangan Kematian ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Mengetahui Tiuh Balak, 08 Maret 2018

Camat Baradatu PJ.Kepala Kampung Tiuh Balak

.................... MIRWANSYAH ,SE.MM

NIP.19811001 200701 1 009