KECAMATAN WARUNGPRING
KEPALA DESA DATAR
Demikian surat keterangan ini kami buat ,agar dipergunakan sebagaimana mestinya dan
bagi yang berkepentingan harap maklum adanya.
Datar, 09 April 2024
a.n Kepala Desa Datar
Sekretaris Desa
FARIKHIN
1. Nama : MELANI
2. Tempat, Tanggal Lahir : Pemalang, 13 November 1997
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Surat Bukti Diri : : KK Nomor :
NIK Nomor : 332708 611197 0061
- Alamat : Dusun Krajan Rt. 004 Rw. 001
- Desa : Datar
- Kecamatan : Warungpring
- Kabupaten/Kota : Pemalang
7. Keperluan : Persyaratan Pendaftaran Kredit “Mekar”
9. Keterangan Lain Nama tersebut di atas,dahulu adalah penduduk Dusun Dukuh
Tambakyuda,Rt 002 Rw 001,Desa Bojongnangka, Kecamatan
Pemalang,Namun sejak tanggal 17-03-2022 ,sudah pindah
Domisili ke alamat Desa Datar,Kecamatan Warungpring
Kabupaten Pemalang
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya dan bagi yang
berkepentingan harap maklum adanya.
Datar, 31 Maret 2023
Tanda Tangan Ybs a.n Kepala Desa Datar
Sekretaris Desa
MELANI FARIKHIN
Jl. Raya Datar- Karangdawa Kode Pos 52358
1. Nama : ERNIATI
2. Tempat, Tanggal Lahir : Pemalang, 25 April 1986
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Surat Bukti Diri : : KK Nomor : 332714 060709 0038
NIK Nomor : 332714 650486 0001
- Alamat : Dusun Salam Rt. 009 Rw. 003
- Desa : Datar
- Kecamatan : Warungpring
- Kabupaten : Pemalang
7. Keperluan : Sebagai persyaratan pengobatan lewat Kartu Indonesia Sehat
(KIS) di Rumah Sakit Islam (RSI) Moga.
8. Berlaku Mulai : Tanggal 6 Oktober 2017 s/d 9 Oktober 2010
9. Keterangan Lain : Bahwa nama ERNIATI Tempat / Tanggal Lahir, Pemalang,
25-03-1986 dengan NIK : 332714 650386 001 sebagaimana
tertera pada Kartu Indonesia Sehat ( KIS )
adalah Sama (satu orang)
dengan Nama ERNIATI Tempat / Tanggal Lahir, Pemalang,
25-04-1986 sebagaimana yang tertera pada Kartu Tanda
Penduduk (E - KTP) dan Data yang benar adalah data yang
tercantum pada KTP-el.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya dan
bagi yang berkepentingan harap maklum adanya.
TAJERI
Jl. Raya Datar Karangdawa
Kode Pos 52358