PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

KECAMATAN RENGAT BARAT

DESA PEMATANG JAYA
Alamat Kantor : Jl. Poros Dusun Sungai Kemiri Kode Pos 29351

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor:422.5/Kesra/

Kepala Desa Pematang Jaya Kecamatan Rengat Barat Kabupaten Indragiri Hulu
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : AYUNDA KUMALA

NIK : 1402024805680003
Tempat/Tgl.Lahir : JATENG, 08-05-1968
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pekerjaan :-
Alamat : DSN KEMANG MANIS RT 004 RW 002
DESA PEMATANG JAYA

Nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Pematang Jaya Kecamatan
Rengat Barat Kabupaten Indragiri Hulu yang tergolong Keluarga Tidak Mampu. Surat
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Berobat Di Puskemsmas Pekan
Heran

Demikian Surat Keterangan Kurang Mampu ini diberikan kepada yang

bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pematang Jaya

Pada Tanggal : 15 Desember 2021
Mengetahui :
CAMAT RENGAT BARAT KEPALA DESA PEMATANG JAYA

……………………………….. SUWOTO ADI

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
KECAMATAN RENGAT BARAT
DESA PEMATANG JAYA
Alamat Kantor : Jl. Poros Dusun Sungai Kemiri Kode Pos 29351

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor:422.5/Kesra/ 37

Kepala Desa Pematang Jaya Kecamatan Rengat Barat Kabupaten Indragiri Hulu
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : IRSADUNAS ALHAFIZ

NIK : 1402021005090001
Tempat/Tgl.Lahir : KEMANG MANIS, 10 MEI 2009
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Alamat : JL POROS DSN SUNGAI KEMIRI RT 001 RW 001
DESA PEMATANG JAYA

Nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Pematang Jaya Kecamatan
Rengat Barat Kabupaten Indragiri Hulu yang tergolong Keluarga Tidak Mampu. Surat
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Mendaftar Sekolah
Demikian Surat Keterangan Kurang Mampu ini diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pematang Jaya

Pada Tanggal : 06 Juli 2021
Mengetahui :
CAMAT RENGAT BARAT An. KEPALA DESA PEMATANG JAYA
Kasi Pemerintahan

……………………………….. SUTIKNO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
KECAMATAN RENGAT BARAT
DESA PEMATANG JAYA
Alamat Kantor : Jl. Poros Dusun Sungai Kemiri Kode Pos 29351

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor: 441.6/ Kesra / 06

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pematang Jaya Kecamatan Rengat
Barat Kabupaten Indragiri Hulu menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : DASIM

Tempat/Tgl.Lahir : TURANGI, 09 AGUSTUS 1969
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
NIK : 1402020908690003
Alamat : DSN. BUKIT SELASIH, RT 004 RW 002
DESA PEMATANG JAYA
Adalah benar warga Desa Pematang Jaya Kecamatan Rengat Barat Kabupaten Indragiri Hulu
yang dalam pengamatan kami adalah Keluarga Kurang Mampu dan yang bersangkutan
belum mempunyai Kartu BPJS Kesehatan PBI.

Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan untuk
berobat di Rumah Sakit Umum Daerah Indrasdari Pematang Reba.

Demikian Surat Keterangan Kurang Mampu ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pematang Jaya

Pada Tanggal : 07 Februari 2023

Diketahui :
CAMAT RENGAT BARAT . KEPALA DESA PEMATANG JAYA

................................................
SUWOTO ADI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
KECAMATAN RENGAT BARAT
DESA PEMATANG JAYA
Alamat Kantor : Jl. Poros Dusun Sungai Kemiri Kode Pos 29351

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor:422.5/Kesra/ …..

Kepala Desa Pematang Jaya Kecamatan Rengat Barat Kabupaten Indragiri Hulu
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : JESICA ROVI’A

Tempat/Tgl.Lahir : Tunas Baru, 29 Mei 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dsn. Bukit Selasih RT 001 RW 001 Desa Pematang Jaya

Nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Pematang Jaya Kecamatan
Rengat Barat Kabupaten Indragiri Hulu yang tergolong Keluarga Tidak Mampu. Surat
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk mendapatkan Beasiswa.
Demikian Surat Keterangan Kurang Mampu ini diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pematang Jaya

Pada Tanggal : 07 Oktober 2019

An.KEPALA DESA PEMATANG JAYA

SEKDES

BUDI WARYAWAN, ST