PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN MENES
KEPALA DESA PURWARAJA
Sekretariat : Jln. Perintis Kemerdekaan No. 03Menes Pandeglang 42262

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /Ds.2008/SKD/VII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Purwaraja Kecamatan Menes Kabupaten Pandeglang
menerangkan dengan sbenarnya bahwa
Nama Unit : UPT PUSKESMAS DTP MENES
Kepala UPT : HJ. NONOK NATAESAH, SKM

Benar Lembaga tersebut berdomisili :

Alamat : JL. PRINTIS KEMERDEKAAN MENES
Desa : PURWARAJA
Kecamatan : MENES
Kabupaten : PANDEGLANG
Provinsi : BANTEN
Kode Pos : 42262

Demikian surat keterangan Domoisili ini kami buat dengan sebenarnya kepada yang berkepentingan
mohon bantuan seperlunya.

Purwaraja, 28 Juli 2022

An.Kepala Desa Purwaraja
Sekretaris Desa

JAMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MENES
KEPALA DESA PURWARAJA
Sekretariat : Jln. Perintis Kemerdekaan No. 03Menes Pandeglang 42262

Demikiansuratketerangandomisiliini kami buatdengansebenarnya, kepada yang

berkepentinganmohonbantuanseperlunya.

RINCIAN UANG

100.000 = 54 Lbr = Rp. 5.400.000,-

50.000 = 39 Lbr = Rp. 1.950.000,-

20.000 = 19 Lbr = Rp. 380.000,-

10.000 = 43 Lbr = Rp. 430.000,-

5.000 = 35 Lbr = Rp. 175.000,-

JumlahRp. 8.335.000,-
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MENES
KEPALA DESA PURWARAJA
Sekretariat : Jln. Perintis Kemerdekaan No. 03Menes Pandeglang 42262

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 22 /DS.2008/SKUN/III/2017.

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : WIWIN WIDIANINGSIH

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 12-08-1995
4. Warga Negara : Indonesia

5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat Tinggal : Kp. Sindang Resmi RT. 002/002 Desa Purwaraja
8. Bin/Binti : AMSANI
9. Wali : AMSANI
10. a. Jika Pria terangkan Jejaka, Duda
atau Beristri Dan berapa
istrinya
b. Jika Wanita, terangkan
Perawan atau Janda : Perawan
11 Nama Suami atau Istri terdahulu :

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan saya, serta dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purwaraja, 03 Maret 2017

Pjs-Kepala Desa Purwaraja

WAWAN HERMAWAN
NIP : 19660813 200701 1 019
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MENES
KEPALA DESA PURWARAJA
Sekretariat : Jln. Perintis Kemerdekaan No. 03Menes Pandeglang 42262

SURATKETERANGANDOMISILI:
Nomor:......................

Yangbertandatangan dibawahini:
Namalengkap :IWAN SUTIAWAN
Jabatan :KepalaDesa Purwaraja

Menerangkanbahwabangunanyangdigunakanuntuk: NamaPesantren

:NURUL AMAL
Namapimpinanpesantren : ............................................
Alamatpesantren : ............................................
.............................................
benar-benarberadadiwilayahdesa/kelurahankami.

Demikiansuratdomisiliinidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.