PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN KOTA SUMENEP

KEPALA DESA PARSANGA
Jl. Raya Gapura Gg. Cendrawasih HP. 082335676773
PARSANGA
Kode Pos 69451

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

Nomor : 474.2/ 01 /435.401.109/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Parsanga Kecamatan Kota
Sumenep Kabupaten Sumenep menerangkan bahwa :

Nama : DANIS ROBIYANSAH

NIK : 3529011305970003
Tempat, tgl. Lahir : Sumenep, 13 Mei 1997
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Perreng Tale RT.002 - RW.004
Desa Parsanga Kec. Kota Sumenep

Orang tersebut diatas adalah Penduduk Desa Parsanga Kecamatan Kota

Sumenep Kabupaten Sumenep, dan benar orang tersebut sampai saat ini Belum
Pernah Menikah.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan
kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai persyaratan untuk Pengajuan
Pinjaman Modal Usaha.

Mengetahui : Sumenep, 27 Januari 2022

No. Reg. …………………………. Kepala Desa Parsanga
Kepala KUA Kecamatan Kota Sumenep
………………………………. MOHAMMAD SHALEHODDIN, S.A.N

Mengetahui :
No. Reg. ………………………….
Camat Kota Sumenep

……………………………….