Yang bertanda tangan dibawah ini Kami Kepala Desa Parsanga Kecamatan Kota
Sumenep Kabupaten Sumenep menerangkan bahwa :
Bahwa orang tersebut diatas sampai saat ini adalah Penduduk Desa Parsanga
Kecamatan Kota Sumenep Kabupaten Sumenep, dan selama ini belum pernah tersangkut
Perkara Kepolisian baik secara langsung maupun tidak langsung.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagai syarat untuk memperoleh Surat Keterangan
Catatan Kepolosian (SKCK), yang akan digunakan untuk : Melamar Pekerjaan