PEMERINTAHAN KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN BANTARKALONG
DESA PARAKANHONJE
Alamat : Jalan Cibarengkok - Ciomas Kp. Padasuka Rt 01/01 Pos 46187

SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor :697/Ds/Prh/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Parakanhonje Kecamatan Bantarkalong
Kabupaten Tasikmalaya dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LOMRAH
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 06 Juli 1956
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp. Kebonkai Rt 03 Rw 02 Desa Parakanhonje
Kec. Bantarkalong Kab. Tasikmalaya.

Benar nama tersebut diatas menurut sepengatahuan kami adalah warga desa kami yang
berstatus JANDA (Cerai Mati).
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Parakanhonje, 14 Desember 2022

Kepala Desa Parakanhonje

ABDULOH