PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN TAMBAKDAHAN
DESA RANCAUDIK
Jln. Raya Rancaudik No.106 Desa Rancaudik-Tambakdahan KP.41253

SURAT KETERANGAN TANDA PENDUDUK SEMENTARA

Nomor : 474.4/ / Pem / XI /2019

Yang bertandatangan di bawah ini kami Kepala Desa Rancaudik Kecamatan Tambakdahan
Kabupaten Subang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SARIYAH
Tempat Tgl. Lahir : Subang, 06-02-1996
NIK : 3213254602960002
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Rancaudik Rt. 006/002 Desa Rancaudik
Kecamatan Tambakdahan Kab. Subang

Orang tersebut betul penduduk desa kami yang berdomisili pada alamat di atas, telah datang
menghadap dan melaporkan kepada kami sehubungan dengan belum selesainya proses pembuatan E-
KTP yang masih dalam proses pembuatan di tingkat Kecamatan, maka dengan ini kami memberikan
surat keterangan Tanda Penduduk Sementara sebelum yang bersangkutan memiliki KTP yang baru.

Surat Keterangan Tanda Penduduk Sementara ini dibuat dan berlaku sampai dengan tanggal 04
Desember 2019.

Demikian surat keterangan ini kami buat kepada pihak yang berkepentingan agar menjadi tahu
dan maklum hendaknya.

tttttTanTT Rancaudik, 04 Nopember 2019

Yang be Kepala Desa Rancaudik
Tanda Tangan
Yang Bersangkutan

SARIYAH WAHYUDIN