PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN SUBANG
KEPALA DESA NEGLASARI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 141/ 476 / IX /Pem/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Neglasari Kecamatan Pagaden Kabupaten
Subang, Menerangkan dengan benar berdasarkan sumpah jabatan, kepada Kepala Keluarga :

Nama : WULAN SARI WIDANENGSIH

NIK : 3210076204890005
Tempat/Tgl Lahir : Subang, 22-04-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Haramay RT 016 / RW 008Desa Neglasari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : WNI

Adalah benar warga penduduk di desa kami, namun yang bersangkutan terdapat kesalahan
penulisan alamat yang tertera di KARTU KELUARGA (KK) dengan e-KTP, di dalam Kartu
Keluarga di tulis alamat Kp. Haramay RT 014 RW 004 Desa Neglasari, dan seharusnya sesuai
alamat di e-KTP yang berlaku, ditulis Kp. Haramay RT 016 RW 008 Desa Neglasari, dikarenakan
pada saat itu terjadi PEMEKARAN WILAYAH di desa kami Sampai saat ini pula yang
bersangkutan masih menetap sesuai alamat di e-KTP.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan
mengetahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Kepada pihak-pihak yang terkait
hendaklah dapat membantu dan maklum adanya.

Neglasari, 16 September 2019

Kepala Desa Neglasari

( H. ITA ABDUL HAMAN, S.Pd )