PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN NGULING
KANTOR KEPALA DESA WOTGALIH
Jl. Kabupaten No. 10 Kec Nguling .Kode Pos. 67185

SURAT KETERANGAN BEDA STATUS NIKAH

No. 470/ / 424.318.03 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Wotgalih Kecamatan Nguling Kabupaten
Pasuruan.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa data yang tersebut dibawah ini :

1. Di KTP ( Kartu Tanda Penduduk )

Nama : ASMAD
Tempat/Tgl Lahir : Pasuruan , 04 – 05 - 1964
Status : Kawin
Alamat : Dusun Sumber RT 005 / RW 002 Desa Wotgalih
Kecamatan Nguling Kabupaten Pasuruan
2. Di KK ( Kartu Keluarga )

Nama : ASMAD
Tempat/Tgl Lahir : Pasuruan , 04 – 05 - 1964
Status : Kawin Belum Tercatat
Alamat : Dusun Sumber RT 005 / RW 002 Desa Wotgalih
Kecamatan Nguling Kabupaten Pasuruan

Data orang tersebut adalah benar – benar data nama satu orang , adapun data yang benar dan yang
di pakai sampai saat ini ada pada di KTP ( Kartu Tanda Penduduk ) atas nama ASMAD dan dengan
alamat Dusun Sumber RT 005 / RW 002 Desa Wotgalih Kecamatan Nguling Kabupaten Pasuruan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Wotgalih, 18 November 2021

KEPALA DESA WOTGALIH

RINI KUSMIYATI