PEMERINTAH KABUPATEN PASER

KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/ /2003/PemDes

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten
Paser atau yang mewakili, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HANI
Bin/ Binti : LAUDO
Tempat /Tanggal Lahir : Silar, 09 Juli 1954
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 6401084907540001
Alamat : RT.01 Desa Sebakung Kec. Long Kali Kab.Paser

Telah meninggal dunia pada,

Hari : Senin
Tanggal : 03 Januari 2022
Jam : 16.30 Wita
Tempat Meninggal : Rumah Duka RT.01 Desa Sebakung Kec. Long Kali Kab.Paser
Sebab Kematian : Sakit

Berdasarkan Pernyataan dari,

Nama : DALLE
Umur : 34 Tahun
Nomor KTP : 6401081907870002
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT.001 Desa Sebakung Kec. Long Kali Kab.Paser

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sebakung, 06 Januari 2022

An.Kepala Desa Sebakung
Kasi Pemerintahan

HENDRIANSYAH, SP
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/ /2003/PemDes

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten
Paser, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MASNIAH
Bin/ Binti : JAPA
Tempat /Tanggal Lahir : Rantau Belimbing, 05 Maret 1940
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP : 6401084503400002
Alamat : RT.002 Desa Sebakung Kec. Long Kali Kab.Paser

Telah meninggal dunia pada,

Hari : Rabu
Tanggal : 11 Agustus 2021
Jam : 21.30 Wita
Tempat Meninggal : Rumah Duka RT.002 Desa Sebakung Kec. Long Kali Kab.Paser
Sebab Kematian : Sakit

Berdasarkan Pernyataan dari,

Nama : BAMBANG ARSIN

Umur : 30 Tahun
Nomor KTP : 6401080201900004
Pekerjaan : Honorer
Alamat : RT.002 Long Kali Kec. Long Kali Kab.Paser

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sebakung, 13 September 2021

An.Kepala Desa Sebakung
Kasi Kesra dan Pelayanan

RUDDY ALAMSYAH
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/ /2003/PemDes

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten
Paser, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : LULUT
Bin/ Binti : NUNGGI
Tempat /Tanggal Lahir : Tanah Grogot, 05 April 1930
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Nomor KTP : 082000208826871993
Alamat : RT.001 Desa Sebakung Kec. Long Kali Kab.Paser

Telah meninggal dunia pada,

Hari : Rabu
Tanggal : 13 Oktober 1993
Jam : 21.00 Wita
Tempat Meninggal : Rumah Duka RT.001 Desa Sebakung Kec. Long Kali Kab.Paser
Sebab Kematian : Sakit

Berdasarkan Pernyataan dari,

Nama : AGUSMAN
Umur : 63 Tahun
Nomor KTP : 6401080408580002
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT.007 Long Kali Kec. Long Kali Kab.Paser

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sebakung, 25 Agustus 2021

An.Kepala Desa Sebakung
Kasi Pemerintahan

HENDRIANSYAH, SP
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/ /2003/PemDes

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten
Paser, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SAMSIAH
Bin/ Binti : NAYANG
Tempat /Tanggal Lahir : Sei Sirang, 10 Oktober 1943
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Janda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nomor KTP : 6401085010430001
Alamat : RT.001 Desa Sebakung Kec. Long Kali Kab.Paser

Telah meninggal dunia pada,

Hari : Selasa
Tanggal : 02 Juni 2016
Jam : 14.00 Wita
Tempat Meninggal : Rumah Duka RT.001 Desa Sebakung Kec. Long Kali Kab.Paser
Sebab Kematian : Sakit

Berdasarkan Pernyataan dari,

Nama : AGUSMAN
Umur : 63 Tahun
Nomor KTP : 6401080408580002
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT.007 Long Kali Kec. Long Kali Kab.Paser

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sebakung, 25 Agustus 2021

An.Kepala Desa Sebakung
Kasi Pemerintahan

HENDRIANSYAH, SP
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/ /2003/PemDes

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten
Paser, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD SUJONO

Bin/ Binti : SUBI REBO
Tempat /Tanggal Lahir : Demak, 12 Maret 1954
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3374021203540005
Alamat : RT.01 Desa Sebakung Kec. Long Kali Kab.Paser

Telah meninggal dunia pada,

Hari : Rabu
Tanggal : 07 Juli 2021
Jam : 18.30 Wita
Tempat Meninggal : Rumah Duka RT.01 Desa Sebakung Kec. Long Kali Kab.Paser
Sebab Kematian : Tidak Sakit (Meninggal di Rumah)

Berdasarkan Pernyataan dari,

Nama : MASRIAH
Umur : 63 Tahun
Nomor KTP : 3374024805580003
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : RT.001 Desa Sebakung Kec. Long Kali Kab.Paser

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sebakung, 23 Agustus 2021

Kepala Desa Sebakung

BAKHRANSYAH, S.Pd.I
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/ /2003/PemDes

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten
Paser, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : YONG
Bin/ Binti : SUPAR
Tempat /Tanggal Lahir : Sebakung, 17 Mei 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Ibu Rumah Tangga
Nomor KTP : 6401085207630002
Alamat : Desa Sebakung RT.003 Kec. Long Kali Kab. Paser

Telah meninggal dunia pada,

Hari : Senin
Tanggal : 07 Juli 2019
Jam : 14.00 Wita
Tempat Meninggal : RT.002 Long Kali Kec. Long Kali Kab.Paser
Sebab Kematian : Sakit

Berdasarkan Pernyataan dari,

Nama : DALIYAH
Umur : 25 Tahun
Nomor KTP : 6401085910950002
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Sebakung, RT.003 Kec. Long Kali Kab. Paser.

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sebakung, 19 Mei 2021

An. Kepala Desa Sebakung
Kasi Pemerintahan

HENDRIANSYAH, SP
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/ /2003/PemDes

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten
Paser, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ARIPIN
Bin/ Binti : MIYOI
Tempat /Tanggal Lahir : Sebakung, 17 Mei 1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP : 6401081705620001
Alamat : Desa Sebakung RT.003 Kec. Long Kali Kab. Paser

Telah meninggal dunia pada,

Hari : Sabtu
Tanggal : 08 Agustus 2020
Jam : 12.00 Wita
Tempat Meninggal : RT.002 Long Kali Kec. Long Kali Kab.Paser
Sebab Kematian : Sakit

Berdasarkan Pernyataan dari,

Nama : DALIYAH
Umur : 25 Tahun
Nomor KTP : 6401085910950002
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Sebakung, RT.003 Kec. Long Kali Kab. Paser.

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sebakung, 19 Mei 2021

An. Kepala Desa Sebakung
Kasi Pemerintahan

HENDRIANSYAH, SP
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/ /2003/PemDes

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten
Paser, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : YONG
Bin/ Binti : SUPAR
Tempat /Tanggal Lahir : Sebakung, 17 Mei 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Ibu Rumah Tangga
Nomor KTP : 6401085207630002
Alamat : Desa Sebakung RT.003 Kec. Long Kali Kab. Paser

Telah meninggal dunia pada,

Hari : Senin
Tanggal : 07 Juli 2019
Jam : 14.00 Wita
Tempat Meninggal : RT.002 Long Kali Kec. Long Kali Kab.Paser
Sebab Kematian : Sakit

Berdasarkan Pernyataan dari,

Nama : DALIYAH
Umur : 25 Tahun
Nomor KTP : 6401085910950002
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Sebakung, RT.003 Kec. Long Kali Kab. Paser.

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sebakung, 19 Mei 2021

An. Kepala Desa Sebakung
Kasi Pemerintahan

HENDRIANSYAH, SP
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/ /2003/PemDes

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten
Paser, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : JUKRIANSYAH
Bin/ Binti : BURHAN
Tempat /Tanggal Lahir : Rantau Belimbing, 12 Juli 1960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP : 6401081207600001
Alamat : Desa Sebakung RT.002 Kec. Long Kali Kab. Paser

Telah meninggal dunia pada,

Hari : Jum’at
Tanggal : 13 Maret 2020
Jam : 01.15 Wita
Tempat Meninggal : Rumah Duka, RT.002 Desa Sebakung
Sebab Kematian : Sakit

Berdasarkan Pernyataan dari,

Nama : KAMSIAH
Umur : 35 Tahun
Nomor KTP : 6409035505860003
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Bente Tualan, RT.005 Kec. Long Kali Kab. Paser.

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sebakung, 10 Mei 2021

Kepala Desa Sebakung

BAKHRANSYAH, S.Pd.I
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/ /2003/PemDes

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten
Paser, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : JUKRIANSYAH
Bin/ Binti : BURHAN
Tempat /Tanggal Lahir : Rantau Belimbing, 12 Juli 1960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP : 6401081207600001
Alamat : Desa Sebakung RT.002 Kec. Long Kali Kab. Paser

Telah meninggal dunia pada,

Hari : Jum’at
Tanggal : 13 Maret 2020
Jam : 01.15 Wita
Tempat Meninggal : Rumah Duka, RT.002 Desa Sebakung
Sebab Kematian : Sakit

Berdasarkan Pernyataan dari,

Nama : KAMSIAH
Umur : 35 Tahun
Nomor KTP : 6409035505860003
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Bente Tualan, RT.005 Kec. Long Kali Kab. Paser.

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sebakung, 10 Mei 2021

Kepala Desa Sebakung

BAKHRANSYAH, S.Pd.I
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/ /2003/PemDes

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten
Paser, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SENAIYAH
Bin/ Binti : NGONYO
Tempat /Tanggal Lahir : Long Kali, 13-02-1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP : 6401085302680001
Alamat : Long Kali RT.010

Telah meninggal dunia pada,

Hari : Rabu
Tanggal : 20 Februari 2019
Jam : 11.00 Wita
Tempat Meninggal : Rumah Duka, RT.010 Desa Sebakung
Sebab Kematian : Sakit

Berdasarkan Pernyataan dari,

Nama : RUSLAN
Umur : 44 Tahun
Nomor KTP : 6401081011770003
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Sebakung RT.08 Kec. Long Kali Kab. Paser.

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sebakung, 06 April 2021

An.Kepala Desa Sebakung
Kasi Pemerintahan

HENDRIANSYAH, SP
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/ /2003/PemDes

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten
Paser, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ABDUL GANI

Bin/ Binti : SUHATTA
Tempat /Tanggal Lahir : Sebakung, 10 Januari 1942
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP/KK : 6401081001420001
Alamat : Sebakung, RT.06 Kec. Long Kali Kab. Paser.

Telah meninggal dunia pada,

Hari : Selasa
Tanggal : 09 Maret 2021
Jam : 11.30 Wita
Tempat Meninggal : Rumah Duka, RT.05 Desa Sebakung
Sebab Kematian : Sakit

Berdasarkan Pernyataan dari,

Nama : ABDUL HADI ADIYANTHO

Umur : 41 Tahun
Nomor KTP : 6401082411790001
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Sebakung RT.05 Kec. Long Kali Kab. Paser.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN PEMBUATAN AKTA

KEMATIAN.
Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sebakung, 29 Maret 2021

An.Kepala Desa Sebakung
Kasi Pemerintahan

HENDRIANSYAH, SP
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/ /2003/PemDes

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten
Paser, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RUSMAN
Bin/ Binti : HAPIDE
Tempat /Tanggal Lahir : Seburung, 05 Agustus 1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP : 6401080908770001
Alamat : Sebakung, RT.03 Kec. Long Kali Kab. Paser.

Telah meninggal dunia pada,

Hari : Rabu
Tanggal : 10 Maret 2021
Jam : 20.20 Wita
Tempat Meninggal : RSUD. Ratu Aji Putri Botung Penajam Paser Utara
Sebab Kematian : Sakit

Berdasarkan Pernyataan dari,

Nama : HASMAYA
Umur : 48 Tahun
Nomor KTP : 6401084508720001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Sebakung RT.03 Kec. Long Kali Kab. Paser.

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sebakung, 28 September 2021

Kepala Desa Sebakung

BAKHRANSYAH, S.Pd.I
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/ /2003/PemDes

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten
Paser, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SAHNA
Bin/ Binti : DAMAI
Tempat /Tanggal Lahir : Rantau Belimbing, 13 Maret 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP/KK : 6401085303710001
Alamat : Sebakung, RT.02 Kec. Long Kali Kab. Paser.

Telah meninggal dunia pada,

Hari : Rabu
Tanggal : 27 Mei 2020
Jam : 19.30 Wita
Tempat Meninggal : Rumah Duka RT.02 Desa Sebakung
Sebab Kematian : Sakit

Berdasarkan Pernyataan dari,

Nama : JAMSIN
Umur : 53 Tahun
Nomor KTP : 6401082406085372
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Sebakung RT.02 Kec. Long Kali Kab. Paser.

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sebakung, 16 Maret 2021

Kepala Desa Sebakung

BAKHRANSYAH, S.Pd.I

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
 Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/ /2003/PemDes

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten
Paser, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MIAH
Bin/ Binti : BILEK
Tempat /Tanggal Lahir : Rantau Belimbing, 19 November 1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP/KK : 6401085911650001
Alamat : Sebakung, RT.02 Kec. Long Kali Kab. Paser.

Telah meninggal dunia pada,

Hari : Rabu
Tanggal : 19 Oktober 2018
Jam : 05.43 Wita
Tempat Meninggal : Tana Paser
Sebab Kematian : Sakit

Berdasarkan Pernyataan dari,

Nama : Syahyudi Helmi

Umur : 22 Tahun
Nomor KTP : 6401080305980001
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Sebakung RT.02 Kec. Long Kali Kab. Paser.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN PEMBUATAN AKTA

KEMATIAN.
Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Sebakung, 23 Oktober 2020
Kepala Desa Sebakung

BAKHRANSYAH, S.Pd.I

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 472.12/ /2003/PemDes

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten
Paser, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AMIR
Bin/ Binti : SALEH
Tempat /Tanggal Lahir : Labangka, 03 Oktober 1952
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP/KK : 6409020310520001
Alamat : Sebakung, RT.02 Kec. Long Kali Kab. Paser.

Telah meninggal dunia pada

Hari : Rabu
Tanggal : 18 September 2019
Jam : 04.05 Wita
Tempat Meninggal : Balikpapan
Sebab Kematian : Sakit

Berdasarkan Surat Pernyataan dari

Nama : Dewiyanti
Umur : 33 Tahun
Nomor KTP : 6401085406890001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Sebakung RT.02 Kec. Long Kali Kab. Paser.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN PEMBUATAN AKTA

KEMATIAN.
Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sebakung, 23 Oktober 2020

Kepala Desa Sebakung

BAKHRANSYAH, S.Pd.I

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 472.12/ /2003/PemDes

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten
Paser, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SIDIK
Bin/ Binti : WASIMAN
Tempat /Tanggal Lahir : Rintik, 01 Mei 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP/KK : -
Alamat : Sebakung, RT.09 Kec. Long Kali Kab. Paser.

Telah meninggal dunia pada

Hari : Rabu
Tanggal : 03 Oktober 2015
Jam : 16.00 Wita
Tempat Meninggal : Sebakung
Sebab Kematian : Sakit

Berdasarkan Surat Pernyataan dari

Nama : ASMIAH
Umur : 30 Tahun
Nomor KTP : 6401084701900002
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Alamat : Sebakung RT.09 Kec. Long Kali Kab. Paser.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN PEMBUATAN AKTA

KEMATIAN.
Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sebakung, 30 Oktober 2020

Kepala Desa Sebakung

BAKHRANSYAH, S.Pd.I

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

 Nomor : 472.12/ /2003/PemDes

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten
Paser, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SYAMSIAH
Bin/ Binti : RAHMAN
Tempat /Tanggal Lahir : Long Kali, 03 Juni 1953
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Ibu Rumah Tangga
Nomor KTP : 6401084306530001
Alamat : Desa Sebakung RT.008 Kec. Long Kali Kab. Paser

Telah meninggal dunia pada,

Hari : Minggu
Tanggal : 07 Juni 2015
Jam : 03 : 00 Wita
Tempat Meninggal : RT.008 Sebakung Kec. Long Kali Kab.Paser
Sebab Kematian : Sakit

Berdasarkan Pernyataan dari,

Nama : SYAHRUDIN
Umur : 43 Tahun
Nomor KTP : 6401080805780001
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Sebakung, RT.008 Kec. Long Kali Kab. Paser.

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sebakung, 30 Juni 2021

Kepala Desa Sebakung

BAKHRANSYAH