PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN LIGUNG
KANTOR KEPALA DESA BEBER
Alamat : Jalan Yos Sudarso Desa Beber Kecamatan Ligung Kab. Majalengka 45456

BERITA ACARA KEMATIAN

ORANG EKS OT.G.30.S / PKI

Pada hari ini Selasa Tanggal 04 Mei 2010, yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan
telah meninggalnya seorang dengan sebenarnya bahwa :

N a m a : ENTING Bin DASIM

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 92 Tahun
Agama :Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin
Alamat lengkap : Blok Rentang RT/RW. 001/001 Desa Beber
Kecamatan Ligung Kabupaten Majalengka
Daftar Buku OT. 1997 : Nomor : Golongan C

Berdasarkan hasil pemeriksaan / penelitian, Team Komisi dari Tingkat Desa Beber dan
Muspika Kecamatan Ligung, bahwa orang tersebut diatas telah meninggal dunia pada hari Rabu
Tanggal 31 Maret 2010, pukul 06.30 WIB, karena sakit usia lanjut, dan dilaksanakan penguburan
dimakam Buyut Pelet / Rawayan, Desa Beber Kecamatan Ligung Kabupaten Majalengka. Pada hari
Rabu tanggal 31 Maret 2010 pukul 10.00 WIB sampai dengan selesai.

Demikian Berita Acara ini di buat dengan sebenarnya, mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Beber, 04 Mei 2010

Mengetahui Kepala Desa Beber
Camat Ligung

Drs. ONO HARYONO,MP. H.SAPRUDIN CUKUP O.,S.Pd.

NIP. 197010231990091001
BABINSA DESA BEBER
DAN RAMIL 1713 / LIGUNG

_______________________________ ASWANI
SERKA NRP. 567441

KAPOLSEK LIGUNG BABINMAS DESA BEBER

______________________________________ ___________________________________
AKP. NRP.
BRIPDA NRP.

MP. Kecamatan Ligung

HARUN AL RASID
NIP. .
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN LIGUNG
KANTOR KEPALA DESA BEBER
Alamat : Jalan Yos Sudarso Desa Beber Kecamatan Ligung Kab. Majalengka 45456

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

EKS. OT. G.30.S.PKI. DESA BEBER
KECAMATAN LIGUNG KABUPATEN MAJALENGKA

Pada hari ini Rabu tanggal 31 Maret 2010, Tim Komisi Tingkat Desa Beber yang terdiri dari :
1. H. SAPRUDIN CUKUP O.,S.Pd. : Kepala Desa Beber
2. MOMON KIRMANTO : Kaur Kesra
3. ASWANI : Babinsa Desa Beber
4. DENDI : Babinmas Desa Beber
Berdasarkan laporan dari keluarga (Isteri/Anak) : Sdr. ENTING B. DASIM telah meninggal, dan kami
Tim Komisi Desa telah mendatangi Rumah Sdr. ENTING B. DASIM. EKS OT.G 30 S PKI yang
terdaftar dalam buku OT tahun 1997
Berdasarkan pemeriksaan kami di rumah tempat kematiannya RT. 001 RW. 001 Blok Rentang
Desa Beber Kecamatan Ligung Kabupaten Majalengka didapatkan Sdr. ENTING Bin DASIM dalam
keadaan telah meninggal dunia pada pukul 06.30 WIB akibat lanjut usia dan dimakamkan
dipemakaman Buyut Pelet / Rawayan Desa Beber pada pukul 10.00 WIB.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya, mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Beber, 04 Mei 2010

Tim Komisi Desa Beber,

1. H.SAPRUDIN CO.,S.Pd. ....................................................

Kepala Desa Beber

....................................................
2. MOMON KIRMANTO
Kaur Kesra

3. ASWANI .
....................................................
Babinsa Desa Beber

4. DENDI . ....................................................
Babinmas Desa Beber
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN LIGUNG
KANTOR KEPALA DESA BEBER
Alamat : Jalan Yos Sudarso Desa Beber Kecamatan Ligung Kab. Majalengka 45456

BERITA ACARA KEMATIAN

ORANG EKS OT.G.30.S / PKI

Pada hari ini Minggu Tanggal 26 Juni 2011, yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan
telah meninggalnya seorang dengan sebenarnya bahwa :

N a m a : SAMA Bin JANOL

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 92 Tahun
Agama :Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin
Alamat lengkap : Blok Pahing RT/RW. 008/003 Desa Beber
Kecamatan Ligung Kabupaten Majalengka
Daftar Buku OT. 1997 : Nomor : Golongan C

Berdasarkan hasil pemeriksaan / penelitian, Team Komisi dari Tingkat Desa Beber dan
Muspika Kecamatan Ligung, bahwa orang tersebut diatas telah meninggal dunia pada hari Sabtu
Tanggal 25 Juni 2011, pukul 22.00 WIB, karena sakit usia lanjut, dan dilaksanakan penguburan
dimakam Buyut Dawuan / Sinjang, Desa Beber Kecamatan Ligung Kabupaten Majalengka. Pada hari
Minggu tanggal 26 Juni 2011 pukul 09.00 WIB sampai dengan selesai.

Demikian Berita Acara ini di buat dengan sebenarnya, mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Beber, 26 Juni 2011

Mengetahui Kepala Desa Beber
Camat Ligung

H. GATOT SULAEMAN H.SAPRUDIN CUKUP O.,S.Pd.

NIP. 197605281994121001
BABINSA DESA BEBER
DAN RAMIL 1713 / LIGUNG

DODO ASWANI
Kapt. INF NRP………………………….. SERMA NRP. 567441

KAPOLSEK LIGUNG BABINMAS DESA BEBER

MUNAWAR, SH. YANURWENDA

AKP. NRP. 70040436
AIPTU NRP. 66010428

MP. Kecamatan Ligung

DARMANSYAH, S.Sos
NIP. .
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN LIGUNG
KANTOR KEPALA DESA BEBER
Alamat : Jalan Yos Sudarso Desa Beber Kecamatan Ligung Kab. Majalengka 45456

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

EKS. OT. G.30.S.PKI. DESA BEBER
KECAMATAN LIGUNG KABUPATEN MAJALENGKA

Pada hari ini Rabu tanggal 26 Juni 2011, Tim Komisi Tingkat Desa Beber yang terdiri dari :
1. H. SAPRUDIN CUKUP O.,S.Pd. : Kepala Desa Beber
2. MOMON KIRMANTO : Kaur Kesra
3. ASWANI : Babinsa Desa Beber
4. YANURWENDA : Babinmas Desa Beber
Berdasarkan laporan dari keluarga (Isteri/Anak) : Sdr. SAMA Bin JANOL telah meninggal, dan kami
Tim Komisi Desa telah mendatangi Rumah Sdr. SAMA Bin JANOL . EKS OT.G 30 S PKI yang
terdaftar dalam buku OT tahun 1997
Berdasarkan pemeriksaan kami di rumah tempat kematiannya RT. 008 RW. 003 Blok Pahing
Desa Beber Kecamatan Ligung Kabupaten Majalengka didapatkan Sdr. SAMA Bin JANOL dalam
keadaan telah meninggal dunia pada pukul 22.00 WIB akibat lanjut usia dan dimakamkan
dipemakaman Buyut Dawuan/Sinjang Desa Beber pada pukul 09.00 WIB.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya, mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Beber, 26 Juni 2011

Tim Komisi Desa Beber,

1. H.SAPRUDIN CO.,S.Pd. ....................................................

Kepala Desa Beber

....................................................
2. MOMON KIRMANTO
Kaur Kesra

3. ASWANI .
....................................................
Babinsa Desa Beber

4. YANURWENDA ....................................................
.
Babinmas Desa Beber