Surat Kampung

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
BERITA ACARA MUSYAWARAH KAMPUNG

TENTANG PELEBARAN JALAN KAMPUNG
Pada hari ini ………………………tanggal sebelas bulan September tahun Dua ribu sebelas, telah
mengadakan musyawarah Kampung , yang diselenggarakan di Gedung SDM Sinarrejo
Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah, yang dihadiri Kepala Kampung, Pamong
Kampung, Ketua BPK, Ketua LPMK, Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, Tokoh Pemuda, warga
masyarakat yang terkena pelebaran badan jalan kampung sebagai mana daftar hadir
masyarakat yang terkena pelebaran jalan terlampir yang merupakan bagian yang tak
terpisahkan dari Berita Acara ini.
Adapun kesepakatan musyawarah tersebut adalah sebagai berikut:
1. Kami warga Masyarakat menghibahkan tanah yang terkena pelebaran jalan Kampung
dengan ukuran sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.
2. Sebagai masyarkat yang tanahnya terkena pelebaran jalan kami tidak akan
mempermasalahkan atau menggugat terhadap pamong Kampung selama itu
dipergunakan untuk kepentingan umum.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan keputusan yang disepakati
adalah hasil musyawarah dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Sinarrejo, 11 September 2011
Ketua BPK Kepala Kampung Sinarrejo
SYAEFUDIN ALI, S.Pd H. KASRAN

KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO

TENTANG ATURAN GOTONGROYONG
Pada hari ini Rabu tanggal Duapuluh delapan bulan Nopember tahun Dua ribu duabelas, telah
mengadakan musyawarah Kampung , yang diselenggarakan di RUMAH Ketua LPMK
(BP.JUHARDI) Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah, yang dihadiri Kepala
Kampung, Pamong Kampung, Ketua BPK, Ketua LPMK, Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, Tokoh
Pemuda, sebagai mana daftar hadir terlampir yang merupakan bagian yang tak terpisahkan dari
Berita Acara ini.
1. Bagi masyarakat Kampung Sinarrejo yang tidak pernah mengikuti Gotong royong
selama 1 (satu) tahun atau sering tidak hadir gotongroyong maka dikenakan iuran
wajib semen 4 zak per tahun untuk pembangunan Kampung.
2. Keputusan hasil musyawarah ini bila dikemudian hari terdapat kesalahan akan
dirubah berdasarkan musyawarah Kampung.
adalah hasil musyawarah.
Sinarrejo, 28 Nopember 2012

BERITA ACARA MUSYAWARAH KELOMPOK MASYARAKAT
TENTANG RENCANA KEGIATAN TTG
Pada hari ini Senin tanggal satu bulan April tahun Dua ribu tigabelas, telah mengadakan
musyawarah Kelompok Mayarakat (Pokmas) , yang diselenggarakan di Gedung SDM Sinarrejo
Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah, yang dihadiri oleh semua anggota Kelompok
Masyarakat (Pokmas) Yang mana daftar hadir terlampir yang merupakan bagian yang tak
Adapun hasil musyawarah tersebut adalah sebagai berikut:
1. Menerima dengan positif adanya kegiatan TTG

2. Kelompok Masyarakat (Pokmas) Panca Karya sebagai pelaksana kegiatan TTG
3. Dalam program TTG ini akan melaksanakan kegiatan dibidang Pembuatan Pupuk Organik.
4. Keputusan hasil musyawarah ini bila dikemudian hari terdapat kesalahan akan dirubah
berdasarkan musyawarah Kampung.
Sinarrejo, 1 April 2013
Pimpinan Rapat Notulis Rapat
AGUS HENDRA EDY WIBAWA JUMRONI
Mengetahui
Setrawan Kecamatan Kalirejo
YULIANTO, SE
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
Nomor : 140/308/C.4.15/2013
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Kepada Yth. : 1. Ketua BPK,LPMK Kampung Sinarrejo

2. Tokoh Agama, Tokoh Masyarakat Kampung Sinarrejo
3. Pamong Kampung Sinarrejo
4. Danton Kampung Sinarrejo
Di
Sinarrejo
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Rakor Kampung Sinarrejo, mengharap kehadirannya

pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 30 Januari 2013
Jam : 20.00 s.d selesai
Tempat ` : Kediaman Bp. Syukur (Kadus I)
Acara : Rapat Kordinasi Kampung
Demikian Undangan ini kami sampaikan , mengingat pentingnya acara tersebut dimohon hadir tepat
waktunya.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Sinarrejo, 28 Januari 2013

Kepala Kampung
H. KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SURAT KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARA

Nomor : 470/451/C.4.05/2014
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung
Tengah, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : JAENAB
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat tgl lahir : PONCOWARNO,06 AGUSTUS 1997
Status Perkawinan :BELUM KAWIN
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat : DUSUN III, Rt 05 Rw. 03 Sinarrejo kec kalirejo
Agama : ISLAM
Benar penduduk kami, Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupten Lampung Tengah dan
KTP asli/Elektrik dalam proses penyelesaian.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar berdasarkan sumpah jabatan.
Dikeluarkan di Sinar rejo

Pada tanggal : 8 Desember 2014
Kepala Kampung Sinarrejo
H. KASRAN
ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA KAMPUNG
(APBK)

KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
TAHUN 2014
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
Nomor : 630/276/C.4.15/2012
Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan Bantuan Pembuatan
Gorong-Gorong Beton
Kepada
Yth. : Bapak Dan Ramil Kecamatan Kalirejo
Di
K ALIREJO
Dengan hormat,
Demi untuk kelancaran transportasi diKampung Sinarrejo kecamatan Kalirejo

Kabupaten Lampung Tengah, sangat dibutuhkan adanya inprastruktur yang baik
yang mana kampung Sinarrejo adalah kampung pemekaran dari Kampung
Poncowarno, dan Kampung Sinarrejo adalah Kampung perbatasan antara
kecamatan Kalirejo dengan Kecamatan Bangunrejo.
Berkaitan dengan perihal surrat di atas, kami atas nama masyarakat Kampung
Sinarrejo memohon kepada Bapak untuk memberikan bantuan demi
terrealisasinya pembuatan gorong-gorong beton di Kampung Sinarrejo.
Sebagai pertimbangan Bapak, kami lampirkan Rencana Anggara Biaya

pembuatan gorong-gorong beton.
Atas terrealisasinya permohonan ini kami atas nama Masyarakat Kampung

Sinarrejo mengucapkan ribuan terimakasih
Sinarrejo, 19 November 2012

Kepala Kampung
H. KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SURAT KETERANGAN JALAN

Nomor : 470/423/C.4.15/2014
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten
Lampung Tengah menerangkan bahwa:
Nama : RIZKI ARIAWAN
Tempat Tanggal Lahir : PRINGSEWU, 20-01-1992
Agama : Islam
Alamat : Dusun V, Kampung Sinarrejo Kec. Kalirejo
Tujuan : TANJUNGKARANG
Pengikut :-
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
Dengan semestinya.
Sinarrejo, 19 Maret 2014

Yang Bersangkutan
RIZKI ARIAWAN H. KASRAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini saya:
Nama : DINA MARIANA

Umur :
Alamat : Dusun III, Rt. 05/Rw. 03 Kampung Sinarrejo Kec. Kalirejo
Karena saya selama ini dalam kurun waktu yang cukup lama ( ) ditinggalkan begitu saja
oleh suami saya (PURWANDI) dan selama ini tidak pernah menapkahi secara lahiriyah maupun
batiniah, maka dengan ini saya memutuskan untuk menikah dengan seorang pria
Nama : SARMAN
Umur :
Alamat : TANJUNG BRISI, SUKA AGUNG KEC. BULO KAB. TANGGAMUS
Apabila pada suatu saat terjadi suatu gugatan dari pihak Sdr. PURWADI maka saya akan
bertanggungjawab menyelesaikan masalah ini dan tidak akan melibatkan pamong setempat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggugjawabkan.
Sinarrejo, 1 Desember 20l2

Yang membuat pernyataan
DINA MARIANA
Yang Bertanggungjawab :
1. Mudakir ………………………….
2. Ateng Jaelani ………………………….

KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
Nomor : 620/285/C.4.15/2012 Sinarrejo, 22 Desember 2012
Lampiran : 1 bendel
Perihal : Jadwal Kegiatan
Gotong Royong
Kepada Yth. : Bapak Kepala Dusun

Kampung Sinarrejo
Di
Tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Sehubungan dengan kegiatan pembuatan Gorong-Gorong Beton akan dilaksanakan secara

bergilir tenaga kerjanya, dengan ini kami kirimkan jadwal gotong-royong untuk masing-masing
dusun:
NO. DUSUN HARI/TANGGAL KETERANGAN
1. I SENIN, 24 DESEMBER 2012 Masing-masing dusun mengirimkan 1

orang tukang dan 5 orang kuli diawasi
2. II SELASA, 25 DESEMBER 2012 kepala Dusun masing-masing.
3. III RABU, 26 DESEMBER 2012
4. IV KAMIS, 27 DESEMBER 2012
5. V JUMAT, 28 DESEMBER 2012
6. VI SABTU, 29 DESEMBER 2012
Bagi kepala Dusun untuk menyetorkan nama-nama yang akan dikirim, sebagai
pertanggungjawaban terhadap Bapak DANRAMIL Kecamatan Kalirejo, dan selama kegiatan ini
diawasi langsung dari Anggota KORAMIL Kecamtan Kalirejo.
Demikian Jadwal ini kami sampaikan untuk dilaksanakan dengan rasa tanggungjawab
Kepala Kampung
Sinarrejo
Tembusan: H. KASRAN
- Bapak DANRAMIL Kec. Kalirejo
- Arsip
SURAT KUASA
Yang bertandatngan dibawah ini :
Nama : ROMELAN
Umur : 60 th.
Alamat: : Dusun IV , RT. 06 , RW. 04 Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten
Lampung Tengah
Dengan ini saya memberikan Kuasa Kepada :
Nama : WATINI
Umur : 55 Th
Alamat : Dusun IV , RT. 06, RW. 04 , Sinarrejo Kec. Kalirejo Kabupaten Lampung
Tengah
Untuk mengambil gajih di ASABRI METRO
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sinarrejo, 10 Juli 2014

Yang diberi Kusa Yang memberi Kuasa
WATINI ROMELAN
Mengetahui
H. KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SUSUNAN PERANGKAT KAMPUNG SINARREJO KECAMATAN KALIREJO
NO. NAMA JABATAN KETERANGAN

1. H. KASRAN KA. KAMPUNG SK.BUPATI. 18/KPTS/LLTD.6/2012
2. JUMRONI KAUR PEMERINTAHN SK.KAKAM. 140/08/KPTS/C.4.15/12
3. AGUS HENDRA E.W. KAUR KESRA SDA
4. AHMAD YAN HASSANI KAUR PEMBANGUNN SDA
5. ABDUR ROSYID KAUR KEUANGAN SDA
6. TURIMAN KAUR UMUM SDA
7. SYUKUR KADUS I SDA
8. SUMEDI KADUS II SDA
9. OTONG WAHYUDIN KADUS III SDA
10. SATRIA KADUS IV SDA
11. SUKAMTO KADUS V SDA
12. PAIMAN KADUS VI SDA
Sinarrejo, 28 Desember 2012

Kepala Kampung
H. KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SUSUNAN KETUA RT KAMPUNG SINARREJO KECAMATAN KALIREJO
NO. NAMA JABATAN KETERANGAN

1. SUHERMAN RT. 01 SK.KAKAM. 140/08/KPTS/C.4.15/2012
2. AMIR RT. 02 SDA
3. SUBAGIONO RT. 03 SDA
4. QODIR RT. 04 SDA
5. RUMDANI RT. 05 SDA
6. PEPN EPENDI RT. 06 SDA
7. RUHYANI RT. 07 SDA
8. ROSIDI RT. 08 SDA
9. HARYANTO RT. 09 SDA
10. MUSAKIF RT. 10 SDA
11. MARIUN RT. 11 SDA

Kepala Kampung
H. KASRAN
DATA VALIDASI ADK TAHUN 2014
KAMPUNG : SINARREJO
KECAMATAN : KALIREJO
1. LUAS WILAYAH : 345 Ha
2. JUMLAH PENDUDUK BERDASARKAN SP 2012 : 1435 JIWA
3. DANA PARTISIPATIF TAHUN 2012 : Rp. 850.000.000,-
DENGAN RINCIAN SEBAGAI BERIKUT:
1. PEMBUATAN BADAN JALAN : RP. 489.500.000,-
2. PEMBANGUNAN MASJID/MUSHOLLAH/ : Rp. 127.000.000,-

MAJLIS TA’LIM
3. PEMBUATAN GORONG-GORONG BETON 2 TITIK : Rp. 62.500.000,-
4. PEMASANGAN BATU /PENGERASAN JALAN :Rp. 171.000.000
JUMLAH : Rp. 850.000.000,-

H. KASRAN
NOTA ANGKUTAN
Desa : Sinarrejo
Kecamatan : Kalirejo
Kabupaten : Lampung Tengah
Propinsi : Lampung
ASAL HASIL HUTAN
Bukti Kepemilikan : ………………………. TUJUAN PENGANGKUTAN

Nomor : 510/506/C.4.15/2015
Nama Pemilik : PEPEN EPENDI Nama Penerima :…………………………………….
Alamat Pemilik : Dusun 4, Sinarrejo kec. Kalirejo Alamat Penerima: ……………………………………
Tempat Muat : Sinarrejo ……………………………………
Jenis Alat Angkut : Colt desel/Truk ……………………………………
NO. JENIS HASIL HUTAN JUMLAH VOLUME/BERAT KETERANGAN

(Batang/Pcs) (m3/Kg)
1 2 3 4 5
Jumlah
Catatan: Kolom 3 diisi khusu untuk sortimen KB/KBS/KBK/kayu olahan rakyat/hasil hutan bukan kayu
Kolom 4 diisi sesuai dengan satuan ukuran volume atau berat yang digunakan (M3 atau Kg)
Kolom 5 dalam hal nota angkutan pengangkutan lanjutan, diisi asal usul nota angkutan/SKAU dan diberi
Nomor
Bukti kepemilikan diisi SHM/Girik/leter C/HGU/hak pakai yang diakui oleh BPN
Dalam hal KB dan KBS dikirim ke IUIUIPHK/IPKT/,TPT kolom ini wajib diisi oleh GANIS
PHPL/P3KB
1. Nama GANIS PHPL/P3KB :
2. Nomor Legister :
3. Nota angkutan diterima tgl. :
4. Nota angkutan dimatikan tgl :
5. Stempel/Cap : TELAH DIMATIKAN
6. Pemeriksaan fisik KB : Tgl. S.d tgl.
7. Tanda tangan :
- Lembar ke -1 : Arsip penerima

- Lembar ke-2 : Kep.Dinas Kabupaten/Kota
- Lembar ke-3 : Pemilik Hasil Hutan
- Lembar ke-4 : Kepala Dinas Propinsi
- Lembar ke-5 : Kepala Balai
- Lembar ke-6 : Arsip penerbit
Sinarrejo, 17 januari 2015

Pemilik Kayu Kepala Kampung
PEPEN EPENDI H. KASRAN

KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 401/344/C.4.15/2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten
Lampung Tengah, menerangkan :
1. Si Sakit
Nama : PANI SAPUTRA

Tempat tanggal Lahir :Poncowarno,7-11-2001
Alamat : Dusun IV, Rt. 06 Rw. O4 Sinarrejo Kec. Kalirejo
2. Orang tua Si Sisakit
Nama : MA’MUN
Usia : 51 th.
Alamat : Dusun III, Rt. 04, Rw. 03 Sinarrejo Kec. Kalirejo
Bahwa benar warga Kampung Sinarrejo, yang pada saat ini berdomisili di dusun III Rt. 04 Rw. 03
Dan dikatogorikan Keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai bahan pertimbangan keringanan biaya
pengobatan.
Sinarejo, 8 Juli 2013

Kepala Kampung
H. KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SURAT PENGANTAR UNTUK MENDAPATKAN SKCK
Nomor : 470/ /C.4.15/2015
Kepada Yth,
Bapak Kapolsek Kalirejo
Di
Kalirejo
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten
Lampung Tengah menerrangkan bahwa:
Nama : LINA FAUJIATI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tgl, lahir : Poncowarno, 28-07-1995
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Status Perkawinan : Blm. Kawin
Pekerjaan : Blm. Kerja
NIK :
Alamat : Dusun I Sinarrejo Kec. Kalirejo
Adalah benar nama tersebut diatas sebagai warga kampung Sinarrejo dan telah menghadap
kepada kami untuk mengajukan/mendapatkan SKCK.
Permohonan tersebut kami ajukan/lanjutkan kehadapan Bapak KAPOLSEK Kalirejo Kabupaten
Lampung Tengah, dengan beberapa pertimbangan sebagai berikut:
a. Berkelakuan baik
b. Tidak dalam sedang perkara kriminal/pidana atau kepolisan
c. Tidak menjadi anggota /pimpinan simpatisan partai terlarang
Dan surat Keterangan Kepolisian tersebut akan dipergunakan untuk Melamar Pekerjaan
Demikian permohonan kami semoga Bapak berkenan memberikan apa yang kami kehendaki,
atas bantuan dan partisipasinya diucapkan terimakasih.

An. Kepala Kampung
Sekretaris Kampung
AGUS HENDRA EDY WIBAWA
Mengetahui
No. : No. :
Tgl. : Tgl. :
CAMAT KALIREJO DANRAMIL KALIREJO
-------------------- ---------------------------
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/528/C.4.15/2015
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten
Lampung Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : MUHSON
Umur : 40 TH
Pekerjaan : TANI
Alamat : Dusun V, RT 08, RW 05, Sinarrejo Kec. Kalirejo
Adalah benar orang tua dari seorang tersebut dibawah ini:
Nama : UMI MUBAROKAH

Tempat tanggal lahir : PONCOWARNO, 20-02-1999
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : Dusun V , RT 08, RW 05, Sinarrejo Kec. Kalirejo
Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga kampung kami dan menurut sepengetahuan
kami yang bersangkutan adalah termasuk warga kami YANG TIDAK MAMPU.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk mengajukan BANTUAN KERINGANAN,
MAHASISWA/PELAJAR, kepada yang berwajib mohon bantuan seperlunya.
Sinarrejo, 3 Juni 2015

Kepala Kampung
H KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 470/452/C.4.15/2014
Lampung Tengah, menerangkan bahwa :
Nama : SAPIYAH
Istri dari : PAERAN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : Dusun III, Sinarrejo Kec. Kalirejo
Telah melahirkan seorang anak PEREMPUAN
Pada hari : tanggal 06-08-1997

Diberi nama : JAENAB
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas keterangan kedua saksi.
SAKSI I SAKSI II
Nama/Umur : MIADUDIN / 48 th Nama/Umur : MASUDIN/ 40 th

Pekerjaan : Tani Pekerjaan : Tani
Alamat : Sinarrejo Alamat : Sinarrejo
Tanda tangan Tanda Tangan
---------------------- ---------------------

H. KASRAN
DAFTAR HANSIP KAMPUNG SINARREJO
NO. NAMA JABATAN ALAMAT

1 NASIS WIDODO DANTON Dusun I
2 PARIYO ANGGOTA Dusun III
3 BOIMIN ANGGOTA Dusun I
4 AMIR ANGGOTA Dusun I
5 GINTORO ANGGOTA Dusun II
6 HASANUDIN ANGGOTA Dusun II
7 NANANG ANGGOTA Dusun II
8 SUKRI ANNGOTA Dusun III
9 KODIR ANGGOTA Dusun III
10 RUMDANI ANGGOTA Dusun III

11 RAFIYUDIN ANGGOTA Dusun III
12 HAMAMI ANGGOTA Dusun IV

13 KHOJALI ANGGOTA Dusun IV
14 IDRIS TOIB ANGGOTA Dusun IV
15 RUHYANI ANGGOTA Dusun IV
16 PEPEN EFENDI ANGGOTA Dusun IV
17 HARYANTO ANGGOTA Dusun V
18 MUJITO ANGGOTA Dusun V
19 ROSIDI ANGGOTA Dusun V
20 MARIUN ANGGOTA Dusun VI
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sinarrejo,30Maret2014
Danton
NASISI WIDODO
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SURAT KETERANGAN HAK MILIK

Nomor: 590/523/C.4.15/2015
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten
Lampung Tengah, menerangkan bahwa:
Nama : MA’RUF
Umur : Th
Alamat : Dusun IV Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Lampung Tengah
Benar-benar warga Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tenggah yang
pada saat ini memiliki Lahan Kolam seluas 965,7 (Sembbilanratus enampuluh lima koma tujuh)
Meter persegi (M2).
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya semoga dapat
Sinarrejo, 28 Februari 2015

Kepala Kampung
H. KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
Nomor : 140/321/C.4.15/2013
Lamppiran :-
Perihal : Usulan calon anggota
Panitia Pengumutan Suara (PPS)
Kpadda Yth. : Ketua Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK)

Kecamatan Kalirejo
Di
Temp at
Dengan hormat,
Dengan ini kami Kepala Kampung Sinarrejo mengusulkan calon anggota Panitia Pengumutan
Suara (PPS) Kampung Sinarrejo sebagai berikut:
NO. NAMA ALAMAT KETERANGAN

1. SYAEFUDDIN ALI S.Pd DUSUN IV KETUA
2. NGATNO S.Ag DUSUN II ANGGOTA
3. PAINO, S.Pd DUSUN V ANGGOTA
4. JUMRONI DUSUN II SEKRETARIAT
5. RAHMAT HIDAYAT S.Pd DUSUN I ANGGOTA
6. AHMAD RIFAI DUSUN IV ANGGOTA
Demikian usulan ini kami sampaikan atas kerjasamanya di ucapkan terimakasih.
Sianarrejo, 4 April 2013

Ketua BPK Kepala Kampung

KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SURAT TUGAS
No. 520/325/C.4.15/2013
Yang bertandatngan dibawah ini Kepala Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten
Lampung Tengah bahwa :
Nama : JAMILUDIN / WAHIDIN

Umur :
Alamat : Dusun I, Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah
Untuk mengikuti Pelatihan Sensus Pertanian tahun 2013, sebagaimana yang telah ditetapkan
oleh Badan Pusat Statistik Lampung Tengah, Yang akan dilaksanakan pada:
Hari : Selasa s.d Kamis

Tanggal : 16 s.d 18 April 2013
Tempat : Pondok Pesantren AL-BAROKAH Poncowarno
Jam : 8.00 WIB
Demikian Surat Tugas ini dibuat, untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala Kampung
H. KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
KEPUTUSAN KEPALA KAMPUNG SINARREJO
NOMOR : 510/97/C.4.15/2011
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

PANCAKARYA
KEPALA KAMPUNG SINARREJO
Menimbang : a. Kegiatan pembangunan dan pemberdayaan ekonomi masyarakat

Ditingkat ditingkat Kampung tidak bias hanya dilakukan oleh
Pemerintah Kampung tetapi diperlukan partisipasi kelompok-
kelompok Masyarakat (Pokmas).
b.Untuk tertib administrasi dan mempermudah pembinaan, perlu
dikeluarkan Keputusan Kepala Kampung tentang Pembentukan
Pokmas yang ada di Kampung.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 Tentang Peemerintahan

Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 tahun 2008.
2.Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 2005 Tentang Desa
Memperhatikan : Tidak semua kelompok masyarakat dapat berperan optimal di dalam

pembangunan dan pemberdayaan Kampug, sehingga diperluka
pokmas-pokmas yang dapatdijadikan percontohan oleh pokmas
lainnya.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Kelompok Masyarakat (Pokmas) sesuai dengan bidang
kegiatannya selama ini untuk turut membantu kegiatan pembangunan
dan pemberdayaan masyarakat.
KEDUA : Kelompok Masyarakat (Pokmas) yang dibentuk bernama Pokmas Panca

Karya dengan bidang kegiatan pembuatan Pupuk Organik.
KETIGA : Susunan Pengurus Pokmas sebagaimana point kedua sebagai berikut:

-Ketua : Agus Hendra Edy Wibawa
-Sekretaris : Jumroni
-Bendahara : Sumedi
-Anggota : - Fahrizal fidiyani
- Sobirin
- Otong Wahyudin
- Subagio
- Abdur Rosyid
- Syukur
- Suherman
- Amir
- A. Yan Hassani
- Adhuri
- Paryo
- Hasanudin
- Parino
- Amat Rokhim
- Jayadi
- Bejo Santoso
- Sumardi
- Jamari
- Sanusi
- Sunaryo
- Syaefudin
KEEMPAT : Pokmas yang telah dibentuk agar dapat melaksanakan kegiatan secara
maksimal sehingga dapat menjadi contoh bagi perkembangan pokmas-
pokmas dibidang lainnya.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan
seperlunya.
Ditetapkan di : Sinarrejo
Pada tanggal : 21 Maret 2011
H. K A S R A N
Tembusan:
1. Camat Kalirejo
2. BPK Kampung Sinarrejo
3. ---------arsip---------------
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
NOMOR : 511/97/C.4.15/2011
TENTANG
PENUNJUKAN BENDAHARA KAMPUNG UNTUK PROGRAM FASILITAS

KEBUTUHAN TTG MENUJU DESA BERDAYA SAING TAHUN 2013
Menimbang : a. Bahwa dalam pelaksanaan program Fasilitasi Pemetaan Kebutuhan

TTG menuju Desa berdaya saing tahun 2013, penyaluran BLM melalui
rekening Bendahara Kampung yang khusus mengelola Kegiatan
tersebut.
2.Untuk tertib administrasi dan pelaksanaan huruf (a) diatas, perlu
dikeluarkan Keputusan Kepala Kampung tentang Penunjukan
Bendahara Kampung Program Fasilitas Pemetaan Kebutuhan TTG
menuju Desa berdaya saing tahun 2013.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 Tentang Peemerintahan

Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 tahun 2008.
2.Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 2005 Tentang Desa.
Memperhatikan : Tahapan Program Fasilitas Pemetaan Kebutuhan TTG menuju Desa

berdaya Saing tahun 2013.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Sdr. Abdur Rosyid sebagai Bendahara Kampung Sinarrejo
untuk Program Kegiatan Fasilittas Pemetaan Kebutuhan TTG menuju
Desa berdaya saing tahun 2013.
KEDUA : Bendahara Kampung bertugas mengelola keuangan dan menyalurkan

kepada Kelompok Masyarakat (Pokmas) dan betangggungjawab kepada
Kepala Kampung.
KETIGA : Dalam menyalurkan keuangan kepada kelompok masyarakat (pokmas),

Bendahara Kampung harus berpedoman pada petunjuk teknis, Rencana
Penggunaan Dana (LPD) tahapan sebelumnya masing-masing kelompok.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan
seperlunya.
Pada Tanggal : 4 April 2013
H. K A S R A N
Tembusan:
1. Camat Kalirejo
2. BPK Kampung Sinarrejo
3. ---------Arsip---------------
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SURAT KETERANGAN
NO. 523.33/335/C.4.15/2013
Lampung Tengah menerangkan :
Nama Kelompok : Kelompok Pengusaha Perikanan Sinarrejo (KKPPS)

Alamat : Sinarrejo Kec. Kalirejo Lampung Tengah
Bahwa Kelompok Pengusaha Perikanan Sinarejo (KPPS) sudah berdiri sejak tahun 2008, dan
kelompok tersebut masih memerlukan bantuan ataupun suntikan dana pengembangan usaha,
karna dana yang ada belum memenuhi kebutuhan anggota.
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sinarrejo, 14 Mei 2013

Kepala Kampung
H. KASRAN
Sinarrejo, 25 Januari
Nomor : 520/027/PK/2014
Lampiran : 2 lembar
Perihal : Permohonan Bantuan Hand Traktor
Kepada Yth. : Bapak Bupati Lampung Tengah

Cq. Kepala Dinas Pertanian dan Hortikultura
Kabupaten Lampung Tengah
Di
Gunung Sugih
Dengan hormat,
Dalam upaya untuk lebih meningkatkan sumber pangan dan pengolahan lahan
kami sebagai lahan yang lebih produktif maka kami selaku pengurus kelompok
tani PANCA KARYA Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung
Tengah, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan bantuan Hand
Traktor.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak kami lapirkan:

1. Susunan Pengurus Kelompok Tani
2. Daftar Hadir angggota
Demikian permohonan kami, semoga permohonan ini dapat diterima dan sudi
kiranya dapat dikabulkan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
terimakasih.
Pengurus Kelompok Tani

Panca Karya
Ketua Sekretaris
Mengetahui
Kepala Kampung Sinarrejo Ka UPTD Pertanian THP

Kecamatan Kalirejo
H. KASRAN H. MUJIO, SP
Nip. 19650107199603100
Kelompok tani Panca Karya berada di Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten
Lampung Tengah, dengan luas areal 25 Ha dari total 97 Ha yang berada di Kampung Sinarrejo,
selalu mengalami keterlambatan dalam pengolahan tanah dan jadwal tanam, baik tanaman
pangan maupun Hortikultura.
Karena kurang tersedianya Hand Traktor sebagai factor penting dalam pengolahan lahan dan
percepatan tanam, dengan adanya Hand traktor diharapkan dapat meningkatkan produksi padi
dan tanaman hortikultura karena penanaman tepat waktu.
Para petani di Kampung Sinarrejo khususnya yang tergabung dalam kelompok tani Panca
Karya Kampung Sinarrejo disetiap menghadapi musim tanam kesulitan dalam hal pengolahan
lahan karena kurangnya ketersediaan Hand Traktor sehingga selalu mengalami keterlambatan
dalam pengolahan lahan sawah maupun hortikultura.
- Dengan adanya Hand Traktor diharapkan akan meningkatkan hasil produksi dan
percepatan tanam tepat waktu dalam pengolahan tanah dan penanaman.
- Meningkatkan pendapatan masyarakat dengan peningkatan produksi padi dan
hortikultura maupun palawija.
Mengingat pentingnya Hend Traktor tersebut bagi kami factor pokok dalam pengolahan tanah
percepatan tanam dan peningkatan produksi padi dan diharapkan mampu menopang produksi
padi dan hortikultura di Kecamatan Kalirejo sebagai lumbung pangan Kabupaten Lampung
Tengah.
Demikian proposal ini dibuat untuk selanjutnya kami harapkan bantuan dari Bapak
Kepala Dinas Pertanian, atas perhatian dan kerjasama Bapak, kami ucapkan terimakasih
Ketua Kelompok Tani Panca Karya

KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
Nomor : 330/544/C.4.15/2015 Sinarrejo, 4 Juni 2015
Lamp. : 1 (satu) lembar
Perihal : Pengantar Permohonan Kepada Yth.
Izin Keramaian Bapak Kapolsek Kalirejo
Di tempat
Dengan hormat,
Kepala kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah

memberikan pengantar permohonan izin kepada :
Nama : NGADIMAN
Umur : 38 TH
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Dusun VI, Sinarrejo Kec. Kalirejo Lampung Tengah
Untuk memperoleh izin keramaian, dalam rangka acara HITANAN

Yang dilaksanakan pada :
Hari : KAMIS
Tanggal : 4 JUNI 2015
Tempat : Dusun VI Sinarrejo Kec. Kalirejo
Jenis Hiburan : Orgen Tunggal (GANESA)
Demikian pengantar Surat Pengantar Permohonan Izin Keramaian ini dibuat

sebagai bahan penerbitan izin Keramaian dari Polsek Kalirejo
An. Kepala Kampung Sinarrejo

Sekretaris Kampung
Mengetahui
No. : No. :
Tgl. : Tgl. :
CAMAT KALIREJO DANRAMIL KALIREJO
------------------------ ------------------------
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SURAT KETERANGAN MISKIN
Nomor : 401/390/C.4.15/2013
Lampung Tengah, menerangkan :
Nama : PAWIROREJO
Umur : 70 th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun II, Rt. 03 Rw. O2 Sinarrejo Kec. Kalirejo
Bahwa benar warga Kampung Sinarrejo, yang pada saat ini berdomisili di dusun II Rt. 01 Rw. 02
Dan dikatogorikan Keluarga kurang mampu/miskin
Selanjutnya Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
memohon “Keringanan biaya pengobatan di Klinik ARAFAH”
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai bahan pertimbangan dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sinarejo, 17 Nopember 2013

Kepala Kampung
H. KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /C.4.15/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo
Kabupaten Lampung Tengah dengan ini menerangkan Ibahwa:
Nama : ISTIQOMAH
Tempat Tanggal Lahir : Poncowarno, 14 Juli 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Kerja
Alamat : Dusun III Rt. 05 Rw. 03 Sinarrejo Kec. Kalirejo
Nama tersebut di atas benar-benar warga kami yang pada saat ini berdomisili di Dusun III
Rt.05 Rw. 03, Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

Sekretaris Kampung

KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SURAT KETERANGAN ANDON NIKAH

Nomor : 470/429/C.4.15/2014
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten
Lampung Tengah menerangkan bahwa :
Nama : YUDI SURYOTO

Tempat Tanggal Lahir : Poncowarno, 05-10-1990
Pekerjaan : Blm. kerja
Alamat : Dusun V, Sinarrejo Kecamatan Kalirejo
Tujuan : Kec. Jelutung

Keperluan : Andon Nikah
Barang yang dibawa : Surat-surat nikah
Pengikut : Pengiring
Berangkat tanggal :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan

H. KASRAN
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : NGADIMAN
Umur/Tempat, tgl lahir : 38 TH
Pekerjaan : PETANI
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN VI SINAREJO KEC. KALIREJO
Sehubungan saya akan mengadakan acara pada:
Hari : KAMIS
Tanggal : 4 Juni 2015
Waktu : 08.00 S.D 17.30 WIB
Hiburan : ORGEN TUNGGAL ( GANESA )
Alamat : DUSUN VI SINARREJO KEC. KALIREJO
Keperluan : SYUKURAN KHITANAN
Maka dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Saya tidak akan menyediakan Minuman Keras (MIRAS)

2. Saya tidak menyediakan atau mengadakan segala bentuk Perjudian
3. Saya tidak menyediakan atau mengadakan segala bentuk Narkoba
4. Akan mematuhi semua Peraturan Perundang Undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bisa dipertanggungjawabkan.

Yang membuat Pernyataan
Materai 6000
NGADIMAN

KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
Nomor : 640/356/C.4.15/2013 Sinarrejo, 2 September 2013
Lampiran : 2 (dua) lembar
Perihal : Permohonan Bangunan
Talud Penahan Badan Jalan Kepada Yth.
Bapak ABDUL HAKIM
Anggota DPR RI
Cq. Kepala Pekerjaan Umum (PU)
di
JAKARTA
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Usulan Permohonan Bangunan Talud
Penahan Badan Jalan di Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten
Lampung Tengah, sepanjang 500 M kiri jalan dan 500 M kanan jalan.
Perlu diketahui bahwa Talud yang kami ajukan adalah talud jalan lingkar utara
wilayah Kecamatan Kalirejo yang menghubungkan kewilayah Kecamatan
Bangunrejo dan juga sebagai jalan altrnatip untuk mengangkut hasil perkebunan
Kelapa sawit, padi, kakao, perikanan, peternakan, sayuran dan lain-lain.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak kami lampirkan:
1. Gambar dan ukuran talud yang di usulkan

2. Gambar jalan sewaktu musim penghujan
Demikian usulan Permohonan talud kami sampikan, mewakili Masyarakat

Kampung Sinarrejo mengucapkan rasa terimakasih atas terkabulnya
permohonan ini.
H. K A S R A N
TEMBOK PENAHAN BAHU JALAN
PANJANG : 500 m X 2
TINGGI :
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SURAT KETERANGGAN JUAL/BELI HEWAN

No. /545/C.4.15/2015
Yang bertanda tangan dibawah Kepala kampug SinarrejoKec. Kalirejo Kabupaten Lampung
Tengah, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : UJANG SOLIHIN

Umur : 55 TH
Pekerjaan : TANI
Alamat : SINARREJO KEC. KALIREJO
Benar-benar telah menjual 2 (Dua) ekor kerbau miliknya sendiri kepada:
Nama : MASKUN
Umur : 70 Th
Pekerjaan : TANI
Alamat : HARAPANJAYA KEC. KEDONDONG
Ternak tersebut berasal dari : SINARREJO KEC. KALIREJO
Ciri ternak tersebut adalah sebagaiberikut:
Jenis kelamin : jantan dan betina

Warna bulu : Hitam
Jenis tanduk : pajeng/kupeng/tikil/kebelakang/dungkul/Ranggah
Panjang : cm.
Jenis ekor : panjang/sedang/pendek/putus
Ciri-ciri lain :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan

Pembeli Penjual
MASKUN UJANG SOLIHIN

Mengetahui
Kepala Kampung
H. KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SURAT KETERANGGAN KEMATIAN

No. 470/466/C.4.15/2014
Yang bertanda tangan dibawah Kepala kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten
Lampung Tengah, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : SARWANDI
Umur : th
Alamat : Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Lampung Tengah
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Sebab Meninggal : Sakit
Tempat Meninggal : Dusun III Sinarrejo Kec. Kalirejo
Pada hari/tanggal :
Orang tersebut di atas adalah benar penduduk Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo
Kabupaten Lampung Tengah dan menurut sepengetahuan kami bahwa orang tersebut telah
meninggal dunia.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

H. KASRAN
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………
Umur : ………th
Pekerjaan : ………………………………….
Alamat : …………………………………..
Dalam rangka pengembangan Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten

Lampung Tengah dengan program pembuatan badan jalan baru, dengan ini saya
menyatakan dengan rasa Ikhlas dan sukarela bila tanah saya terkena program
pelebaran jalan tersebut, tidak akan minta ganti rugi serta tidak akan menuntut
di kemudian hari .
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Sinarrejo, 2013
Yang menyatakan
------------------------------
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

No. 470/477/C.4.15/2014
Yang bertanda tangan dibawah Kepala kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten
Lampung Tengah, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : NURYADI
Umur : 28 th
Alamat : Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Lampung Tengah
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Nama tersebut diatas adalah benar warga Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo dan
sepengetahuan kami orang tersebut BELUM MENIKAH DAN MASIH JEJAKA.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.
Sinarrejo, 23 juli 2014

H. KASRAN
SURAT KUASA
Yanga bertandatangan di bawah ini :
Nama : ARYA SETIYADI

Umur : 20 TH
Alamat : Sinarrejo kec. kalirejo
Dengan ini saya memberikan kuasa kepada:
Nama : QODIRIN
Umur : 41 TH
Alamat : Sinarrejo kec, kalirejo
Untuk membayar pajak kendaraan bermotor:
Nomor Polisi : BE 7028 I

Merek/type : HONDA/
Jenis model : Sepedah motor
Warna : Hitam , Merah
Nomor Rangka : MH 1J 89135DK341930
Nomor Mesin : J891E3326625
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagai
mestinya.

Yang menerima kuasa Yang memberi Kuasa
QODIRIN ARYA SETIYADI
Mengetahui
H. KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
Nomor : 410/393/C.4.15/2013
Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan Rekomendasi Pencairan Kepada
Tahap II Yth. Kepala Badan
Pemberdayaan Masyarakat
Kampung (PMK) Kabupaten
Lampung Tengah
Di
Gunung Sugih
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan segera dilakukan pelaksanaan Kegiatan tahap II

Program Pasilitas Pemetaan Kebutuhan TTG menuju Desa berdaya saing, maka
dengan ini kami mengajukan permohonan penerbitan rekomendasi/persetujuan
untuk pencairan dana.
Bersama ini kami lampirkan:

1. Rencana Anggaran Belanja (RAB)
2. Rencana Penggunaan Dana (RPD)
3. Foto Rekening bendahara Kampung
4. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Demikian permohonan kami untuk menjadi maklum dan terima kasih.
Sinarrejo, Juni 2014

Mengetahui Kepala Kampung Sinarrejo
Camat Kalirejo
Drs. YUDA SETIAWAN H. KASRAN

Nip. 19711225 199101 1 001
SURAT PERNYATAAN
Yang menyatakan di bawah ini :
Nama : H. KASRAN
Umur : 60 th
Jabatan : Kepala Kampung Sinarrejo
Alamat : Sinarrejo, Dusun I, Rt. 02, Rw 02 Kecamatan Kalirejo
Kabupaten
Lampung Tengah.
Menyatakan dengan sebenarnya CV……………………………………………………………

Alamat ……………………………………………………………………………………No……………….
Paket No. ………………………….. Poncowarno/Sinarrejo Kecamatan Kalirejo
Kabupaten Lampung Tengah dengan nilai Rp. ……………………………….(……………….
…………………………………………………) No.kontrak…………………….………………………
……… telah Menyelesaikan pekerjaan LATASIR Perehaban jalan
ruas jalan Poncowarno Ke Sinarrejo telah selesai dikerjakan dan telah
diterima masarakat.

Yang menyatakan
Kepala Kampung Sinnarrejo
H. KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
Nomor : /394/C.4.15/2013 Sinarrejo, 11 November 2013

Lampiran : 1 bendel
Perihal : Undangan Musyawarah Kepada Yth. :
Pertanggungjawaban 1. Camat Kalirejo
2 Kasi PPM Kec. Kalirejo
3 Setrawan Kec. Kalirejo
4 Ketua dan anggota BPK/LPMK
5 Kepala Dusun dan Ketua RT
6 Ketua dan Anggota POKMAS
7 Tokoh Masyarakat dan Pemuda
di
Tempat
Sehubungan dengan akan berakhirnya tahapan kegiatan program fasilias

Pemetaan Kebutuhan TTG menuju Desa berdaya saing, maka dengan ini kami
mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 14 November 2013
Waktu : Pukul 09.00 s.d selesai
Tempat : Balai Kampung Sinarrejo
Acara : Musyawarah Pertanggungjawaban
Catatan : Mengingat Pentingnya acara tersebut dimohon hadir
Tepad waktu.
Demikian undangan ini kami sampaikan untuk menjadi maklum, terima kasih
H. KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERTANGGUNGJAWABAN
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Program Fasilitas Pemetaan Kebutuhan TTG Pedesaan
menuju Desa berdaya saing Tahun Anggaran 2013 di Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo
Kabupaten Lampung Tengah Provinsi Lampung, maka pada:
Hari/tanggal : Kamis, 14 November 2013

Waktu : pukul 09.00 s.d selesai
Telah diselenggarakan Musyawarah pertanggungjawaban yang dihadiri oleh perwakilan

Pemerintahan Kampung, Masyarakat Kampung dan Pokmas penerima manfaat serta unsure
lain terkait dengan pelaksanaan program sebagaimana tercantum dalam lampiran daftar hadir.
Materi atau topik yang dibahas dalam musyawarah pertanggungjawaban ini, serta yang
bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan nara sumber adalah :
A Materi atau Topik
Pembahasan Laporan Pelaksanaan Program Fasilitas Pemetaan Kebutuhan TTG
Pedesaan Menuju Desa berdaya saing di kampong Sinarrejo
B Unsur pimpinan musyawarah dan Narasumber
Pimpinan Musyawarah : AGUS HENDRA EDY WIBAWA
Notulis : JUMRONI
Narasumber : 1. Drs. YUDA SETIAWAN ( Camat Kalirejo)
2 YULIANTO, SE. (Setrawan Kec. Kalirejo)
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materri atau topik diatas selanjutnya
seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang berketepatan menjadi
keputusan akhir dari musyawarah yaitu :
1. Seluruh peserta musyawarah menerima laporan pertanggungjawaban penggunaan dana
Dari masing-masing penerima manfaat program Fasilitas Pemetaan Kebutuhan TTG
yakni POKMAS Panca Karya Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo kabupaten Lampung
Tengah Provinsi Lampung.
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dpat
Sinarrejo, 14 November 2013

Pimpinan Musyawarah Notulis
Mengetahui
Kepala Kampung
H. KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SURAT KETERANGAN USAHA

NO. 524.22/505/C.4.15/2014
DASAR :1 Bahwa pemohon Saudara A. HAMBALI pekerjaan Wiraswasta

yang bertempat Tinggal di Kampung Sinarrejo Kecamatan
Kalirejo Kab. LampungTengah.
2 Bahwa Saudara tersebut diatas belum memungkinkan keadaannya untuk
meminta surat izin dari Kabupaten.
3 Bahwa untuk tidak menghambat usahanya permohonan tersebut diatas
dipandang perlu untuk diberikan surat keterangan izin sementara dalam masa
percobaan.
DIBERIKAN IZIN
KEPADA : Saudara A. HAMBALI tempat tinggal di Kampung Sinarrejo, untuk usaha

WARUNG KELONTONGAN
Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Berlaku semasa usaha yang bersangkutan masih ada.
2. Apabila surat izin habis masa berlakunya dan masih akan meneruskan
usahanya, maka yang bersangkutan harus membuat permohonan kepada
Bapak Bupati Kepala Daerah Tingkat II Lampung Tengah melalui Camat guna
untuk dimintakan surat izin yang semestinya.
DIKELUARKAN DI : SINARREJO
PADA TANGGAL : 29 Desember 2014
KEPALA KAMPUNG
H. KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO

Lampiran : 1 bendel Kepada
Perihal : Mohon Bantuan Yth. Bapak Bupati Lampung Tengah
Pembangunan Balai Kampung Cq. Kepala Badan Pemberdayaan
Masyarakat dan Bina Pemeintahan
Kampung/Kelurahan Kabupaten Lampung
Tengah.
Di
Gunung Sugih
Demi untuk kelancaran pelayanan dengan baik dan lancar, sangat dibutuhkan sarana
dan prasarana gedung perkantoran atau gedung Balai Kampung dank arena kami sangat
membutuhkan sarana tersebut diatas kami kekurangan dana, maka kami mohon bantuan
kepada Bapak demi terrealisasinya pembangunan Gedung Balai Kampung.
Sebagai pertimbangan Bapak, kami lampirkan kebutuhan yang sangat diperlukan dan
dokumen foto lokasi Calon Balai Kampung dan Rencana Anggaran Biaya.
Atas pertimbangan, realisasidan perhatian Bapak , kami ucapkan terima Kasih.
Mengetahui Kepala Kampung

Camat Kalirejo Sinarrejo

Nip. 19711225 199101 1 001
Pendahuluan
Kampung Sinarrejo merupakan salah satu dari 19 Kampung Pemekaran pada tahun 2010
diwilayah Kabupaten Lampung Tengah, Kampung Sinarrejo terletak di Kecamatan Kalirejo.
Setiap Kampung haruslah memiliki sarana dan prasarana yang dapat digunakan untuk aktifitas
masyarakat termasuk adanya gedung Balai kampung yang belum ada di Kampung Sinarrejo.
Masyarakat Kampung Sinarrejo sangat membutuhkan adanya Balai Kampung karena sangat
menunjang sekali dalam pelayanan terhadap masyarakat diantaranya:
1. Sebagai tempat bekerjanya para perangkat Kampung
2. Sebagai tempat pelayanan masyarakat
3. Sebagai tempat pertemuan masyarakat
4. Sebagai tempat kegiatan Administrasi Kampung dalam rangka meningkatkan sumber
Daya perangkat Kampung.
Berkat antuisme asyarakat Kampung Sinarrejo untuk memiliki Gedung Balai Kampung maka
masyarakat Kampung Sinarrejo secara swadaya berpartisipasi untuk membangun gedung Balai
Kampung adapung kekurangan anggaran tersebut telah kami rinci.
Luas bangunan
Panjang : 20 Meter
Lebar : 10 Meter
Terdiri dari : 4 ruang krja, 1 ruang aula, tinggi bangunan 4 meter.

PENUTUP
Demikian usulan kami mudah-mudahan dengan terrealisasinya pembangunan gedung
Balai Kampuung Sinarrejo akan dapat dirasakan dan dinikmati oleh seluruh Masyarakat
Kampung Sinarrejo dan para perangkat Kampung dapat meningkatkan kinerjanya dengan
tenang dan nyaman serta dapat melayani masyarakat sinarrejo yang memerlukan pelayanan
prima, serta dapat mewujudkan kepemerintahan yang tertib di Kampung untuk kemajuan
Lampung tengah
Semoga Alloh meridloi langkah baik kita Amiin Yarobbal Alamin.
Sinnarrejo 10 Desember 2013

H. KASRAN
RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
PONDASI
BAHAN VOLUME JUMLAH

Batu belah 20 m3 @200.000,- Rp. 4.000.000,-
Pasir 8 m3 @ 110.000 Rp. 880.000,-
Semen 25 zak @ 60.000,- Rp. 1.500.000,-
Krokos 3 m3 @ 200.000,- Rp. 600.000,-
Besi 12” 20 batang @ 70.000,- Rp. 1.400.000,-
Besi cincin 4” 8 batang @ 15.000,- Rp. 120.000,-
Papan cor 0,5 m3 Rp. 650.000,-
Kawat bendrat 5 kg @ 8000 Rp. 40.000,-
Jumlah Rp. 9.190.000,-
PEMASANGAN DINDING
BAHAN VOLUME JUMLAH

Batu bata 23.000 @220,- Rp. 5.060.000,-
Pasir 20 m3 @ 110.000 Rp. 2.200.000,-
Semen 100 zak @ 60.000,- Rp . 6.000.000,-
Besi 10 “ 55 btng @ 36.000,- Rp. 1.980.000,-
Besi cincin 4 “ 14 batang @ 15.000,- Rp. 210.000,-
Jumlah Rp.15.450.000,-
LANTAI
BAHAN VOLUME JUMLAH

Kerokos 4 M3 @200.000,- Rp. 800.000,-
Pasir 12 m3 @ 110.000 Rp. 1.320.000,-
Semen 60 zak @ 60.000,- Rp. 3.600.000,-
Jumlah Rp. 5.720.000,-
JENDELA DAN PINTU
BAHAN VOLUME JUMLAH

Kusen pintu dan jendela 2 m3 @2500.000,- Rp. 5.000.000,-
Spanel 1 m3 @ 3.000.000 Rp. 3.000.000,-
Kaca 30 Lbr @ 30.000,- Rp. 900.000,-
Engsel jendela 60 bh @ 5.000,- Rp. 300.000,-
Engsel Pintu 24 bh @ 20.000,- Rp. 480.000,-
Standard 40 bh @ 10.000,- Rp. 400.000,-
Jumlah Rp.10.080.000,-
ATAP
BAHAN VOLUME JUMLAH

Genteng 8000 bh @650,- Rp. 5.200.000,-
Kayu balok 5 m3 @ 2.000.000 Rp .10.000.000,-
Kaso 5 M3 @ 2.000.000,- Rp .10.000.000,-
Reng 22 iket @ 150.000,- Rp. 3.300.000,-
Paku 30 kg @ 15.000,- Rp. 450.000,-
Kerpus 100 bh @ 2.000,- Rp. 200.000,-
Meni Kayu 5 kg @ 30.000,- Rp. 650.000,-
Jumlah Rp. 29.800.000,-
TENAGA KERJA : Swadaya Masyarakat
TOTAL BIAYA : Rp. 70.240.000,-

DANA SWADAYA MASYARAKAT : Rp. 20.240.000,-
KEKURANGAN DANA YANG DIBUTUHKAN : Rp. 50.000.000,-

H. KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

No. 470/478/C.4.15/2015
Nama : JAMILAH
Umur : 43 th
Alamat : Dusun I, Rt. 01, Rw. 01, Sinarrejo
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Penghasilan : Rp. 0,/bulan
Demikian Surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

An Kepala Kampung
Sekertaris kampung
JUMRONI
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SURAT PENGANTAR
No. 470/412/C.4.15/2013
Nama : FITRIA KOMARA HAYATI

Umur : 23 Th.
Alamat : Dusun II, Rt. 03, Rw. 02, Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten
Lampung Tengah
pada:
Hari :
Tanggal :
Akan membesuk anggota keluarganya yag bernama MUSLIM BIN MARSUDI di Lembaga
Pemasyarakatan (LP) Metro.
Demikian Surat Pengantar ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Kampung
H. KASRAN
PANITIA PEMBANGUNAN MASJID DUSUN V
KAMPUNG SINARREJO
KECAMATAN KALIREJO KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
Nomor : 001/Pnt/MSJ/2013
Lampiran : 1 (satu ) bendel
Perihal : Usulan Bantuan Pendirian Kepada Yth.
Rumah Ibadah Bapak Bupati Lampung Tengah
Cq. Kabag Cipta Karya
di
Gunung Sugih
Bersama ini kami Panitia Pembangunan Masjid Dusun V Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo
Kabupaten Lampung Tengah, mewakili Masyarakat Khususnya Dusun V Kampung Sinarrejo,
mengingat semakin bertambahnya penduduk di Kampung Sinarrejo khususnya di dusun V,
dipandang perlu untuk menambah/mendirikian Rumah Ibadah (Masjid) di lingkungan Dusun V,
Mengingat pentingnya tempat ibadah tersebut kami atas nama masyarakat dusun V
mengusulkan Kepada Bapak Bupati Lampung Tengah Cq. Kabag Cipta Karya untuk memberikan
bantuan dalam rangka pengadaan sarana Ibadah tersebut.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak kami lampirkan :
1. Foto copy Surat Hibah Lokasi Calon Masjid

2. Daftar hadir Persetujuan Masyarakat
3. Susunan Panitia Pembangunan Masjid
Demikian permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami atas terkabulnya usulan ini,
atasnama Masyarakat dusun V Kampung Sinarrejo kami ucapkan terimakasih.

Panitia Pembangunan Masjid
Ketua Sekretaris
SUKAMTO P AINO
Mengetahui
Camat Kalirejo Kepala Kampung Sinarrejo

Nip. 19711225 199101 1 001
SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN MASJID
DUSUN V KAMPUNG SINARREJO
PELINDUNG : KEPALA KAMPUNG

PENASEHAT : H. BOIMAN
K E T UA : SUKAMTO
SEKRETARIS : PAINO
BENDAHARA : ZAENAL ABIDIN
SEKSI-SEKSI
1. DANA : ROSIDI
2. HUMAS : HARYANTO
3. PERLENGKAPAN : NADIRIN

Ketua Sekretaris
SUKAMTO P AINO
Mengetahui
H. KASRAN
PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN
HAND TRAKTOR
KELOMPOK TANI PANCA KARYA

KAMPUNG SINARREJO
KECAMATAN KALIREJO
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

TAHUN 2014
KELOMPOK TANI PANCA KARYA
KAMPUNG SINARREJO
KECAMATAN KALIREJO
Nomo : /025/PK/2014 Sinarrejo, 01 Januari 2014
Lampiran : 3 lembar
Perihal : Permohonan Bantuan Demplot Bawang Merah
Kepada Yth. Bapak Bupati Lampung Tengah

Cq. Kepala Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan
Horti Kultura Kabupaten Lampung Tengah
Di
Gunung Sugih
Dengan hormat,
Dalam upaya untuk lebih meningkatkan sumber pangan dan pengolahan lahan
kami sebagai lahan yang lebih produktif maka kami selaku pengurus kelompok
tani PANCA KARYA Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo, dengan ini
mengajukan permohonan untuk mendapatkan bantuan Demplot Bawang
Merah.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan:

1. Susunan Pengurus Kelompok Tani
2. Daftar hadir anggota
Demikian permohonan kami, semoga dapat diterima dan mohon kiranya

dikabulkan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Pengurus Kelompok Taani

Panca Karya
Ketua Sekretaris
Mengetahui

Kecamatan Kalirejo
Nip. 1965 0107 1996 603 1 00
SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK TANI
Nama Kelompok : PANCA KARYA
No. Registrasi : KT/05/020/022/74/08
Kampung : Sinarrejo
Kabupaten : Lampung Tengah
Nama Pengurus Kelompok Tani PANCAKARYA
Ketua : AGUS HENDRA EDY WIBAWA
Sekretaris : JUMRONI
Bendahara : SUMEDI
Luas Lahan :
1. Sawah : 25 Ha
2. Ladang : 14,25 Ha
3. Pekarangan : 6,5 Ha
Data Anggota Kelompok:
NO. Kelompok Tani Jumlah Anggota
1. PANCA KARYA 32 ORANG
Ketua Kelompok Tani

PANCA KARYA
Mengetahui

Kecamatan Kalirejo
Nip. 1965 0107 1996 603 1 00
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pada umumnya tekhnologi baru diciptakan untuk menggantikan tekhnologi lama yang
selama ini dilaksanakan petani dengan demikian tekhnologi baru harus menunjukan
potensi hasil yang lebih baik dibandingkan dengan tekhnologi lama, potensi baru
tersebut harus dapat memperlihatkan secara nyata kepada petani, keunggulan dan
keuntungannya.
Tanaman bawang merah merupakan salah satu jenis tanaman Horti Kultura yang
bernilai ekonomi tinggi untuk itu perlu adanya perawatan yang intensif agar produksi
maksimal.
Rencana dari demplot ini mengintroduksikan tekhnologi yang tepat dan efisien serta
mensosialisasikan hasilnya selain itu juga sebagai pendukung salahsatu program
unggulan Departemen Pertanian yaitu Program Pengembangan Kawasan Horti Kultura..
Demplot bawang merah ini diharapkan juga berdampak terhadap peningkatan
pengetahuan dan ketrampilan petani, sehingga kedepannya diharapkan produktifitas
tanaman horti kultura di Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo dapat meningkat.
B. Tujuan
Tujuan yang ingin dicapai pada pelaksanaan demplot ini adalah:
-Menunjukan cara penerapan tekhnologi bertanam holti kultura bawang merah secara
intensif.
-Membuat wahana kunjungan percontohan tanaman bawang merah kepada petani dan
PPL disekitar lokasi.
-Sebagai wahana belajar bagi petani dan penyuluh dan mengintroduksikan inovasi
tekhnologi yang tepat dan efisien.
C. Sasaran.
Sasaran yang ingin dicapai dengan demplot ini adalah:
-Terbentuknya wahana belajar para petani dan PPL
-Terjadinya alih tekhnologi yang lebih cepat kepada petani sebagai sasaran.
-Meningkatkan pengetahuan petani dan PPL tentang budi daya tanaman holti kultura.
PENUTUP
Demikian permohonan demplot tanaman bawang merah ini di buat, untuk selanjutnya kai
harapkan bantuan dari Bapak Kepala Dinas Pertanianan, atas perhatian dan kerjasama Bapak
kami ucapakan terimakasih..

Ketua Kelompok Tani Panca Karya

DAFTAR PERANGKAT KAMPUNG
PENERIMA TPAPK TAHUN 2014
KAMPUNG : SINARREJO
NO. NAMA NOMOR SK TANGGAL PEJABAT

SK
1. H. KASRAN 140/02/KPTS/C.4.15/2011 07-02- 2011 KA KAM
2. JUMRONI 140/02/KPTS/C.4.15/2011 07-02- 2011 KAUR
PEMERINTAHA
3. ABDUR ROSYID 140/02/KPTS/C.4.15/2011 07-02- 2011 KAUR
KEUANGN
4. AGUS HENDRA EDY 140/02/KPTS/C.4.15/2011 07-02- 2011 KAUR KESRA
WIBAWA
5. AHMAD YAN HASSANI 140/02/KPTS/C.4.15/2011 07-02- 2011 KAUR
PEMBAGUNAN
6. TURIMAN 140/02/KPTS/C.4.15/2011 07-02- 2011 KAUR UMUM
7. SYUKUR 140/02/KPTS/C.4.15/2011 07-02- 2011 KADUS I
8. SUMEDI 140/02/KPTS/C.4.15/2011 07-02- 2011 KADUS II
9. OTONG WAHYUDIN 140/02/KPTS/C.4.15/2011 07-02- 2011 KADUS III
10. SATRIA 140/02/KPTS/C.4.15/2011 07-02- 2011 KADUS IV
11. SUKAMTO 140/02/KPTS/C.4.15/2011 07-02- 2011 KADUS V
12. PAIMAN 140/02/KPTS/C.4.15/2011 07-02- 2011 KADUS VI

Kepala Kampung
H. KASRAN
DAFTAR PERANGKAT KAMPUNG
PENERIMA TUNJANGAN KERJA RT TAHUN 2014
KAMPUNG : SINARREJO
NO NAMA NOMOR SK TANGGAL PEJABAT

. SK
1. HERMAN 140/02/KPTS/C.4.15/2011 07-02- 2011 RT I
2. AMIR 140/02/KPTS/C.4.15/2011 07-02- 2011 RT II
3. SUBAGIO 140/02/KPTS/C.4.15/2011 07-02- 2011 RTIII
4. QODIRIN 140/02/KPTS/C.4.15/2011 07-02- 2011 RT IV
5. RUMDANI 140/02/KPTS/C.4.15/2011 07-02- 2011 RT V
6. ROMLAN 140/02/KPTS/C.4.15/2011 07-02- 2011 RT VI
7. RUHYANI 140/02/KPTS/C.4.15/2011 07-02- 2011 RT VII
8. ROSIDI 140/02/KPTS/C.4.15/2011 07-02- 2011 RT VIII
9. HARYANTO 140/02/KPTS/C.4.15/2011 07-02- 2011 RT IX
10. SATIMAN 140/02/KPTS/C.4.15/2011 07-02- 2011 RT X
11. MARIUN 140/02/KPTS/C.4.15/2011 07-02- 2011 RT XI

Kepala Kampung
H. KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO

TENTANG PENGANGKATAN KPMK
Pada hari ini Senin tanggal lima bulan Januari tahun Dua ribu Empatbelas , telah mengadakan
musyawarah Kampung , yang diselenggarakan di Gedung SDM Sinarrejo Kecamatan Kalirejo
Kabupaten Lampung Tengah, yang dihadiri Kepala Kampung, Pamong Kampung, Ketua BPK,
Ketua LPMK, Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, Tokoh Pemuda.
1. Mengangkat atas nama SUMASTI sebagai KPMK yang baru sebagai pengganti PARTIYAH
Dikarenakan meninggal dunia.
2. Sebagai KPMK harus selalu berkomunikasi dengan Kepala Kampung atau Pamong
Kampung demi lancarnya program yang telah dicanangkan.
berdasarkan hasil musyawarah.
H. KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO

Lampiran : 1 bendel
Perihal : Undangan Musrenbang Kepada Yth. :
Kampung Sinarrejo
1 Ketua dan anggota BPK/LPMK
2 Kepala Dusun dan Ketua RT
3 Tokoh Masyarakat/Agama
4 Kelompok SPP
5 Hansip/Linmas
6 Warga Masyarakat Kampung Sinarrejo
di
Tempat
Sehubungan dengan Instruksi dari Bapak Camat Kalirejo, bahwa setiap Kampung
Untuk segera melaksanakan Musrenbang Tingkat Kampung, oleh karena itu Kami
mengharapkan kehadirannya pada:
Hari : Senin
Tanggal : 24 Desember 2013
Waktu : Pukul 13.00 s.d selesai
Acara : Musrenmbang Kampung
Catatan : Mengingat Pentingnya acara tersebut dimohon hadir
Tepat waktu.
Demikian undangan ini kami sampaikan untuk menjadi maklum, terima kasih
H. KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SURAT KETERANGAN
Nomor: 140/418C.4.15/2014
Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo

Kabupaten Lampung Tengah, menerangkan bahwa:
1. Nama : Suroto
Umur : 40 th
Agama : Islam
Pekerjaan : Marbot Masjid MIFTAHUL ULUM Sinarrejo
Alamat : Dusun III, Kampung Sinarrejo Kec. Kalirejo
2. Nama : Sukamto
Umur : 50 Th
Agama : Islam
Pekerjaan : Marbot Musholla SUBULUS SALAM
Alamat : Dusun V, Kampung Sinarrejo Kec. Kalirejo
3. Nama : Tukiban
Umur : 66 Th
Agama : Islam
Pekerjaan : Marbot Masjid ANNUR
Alamat : Dusun I, Kampung Sinarrejo Kec. Kalirejo
Adalah benar warga kami yang menjadi pengurus Masjid/Musholla trsebut diatas, dan
termasuk dalam keluarga yang kurang mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk diketahui dan dapat dipergunakan

Kepala Kampung
H. KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
Nomor : 140/419/C.4.15/2014
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Data Marbot Masjid/Musholla Kepada Yth.
Bapak Camat Kalirejo
Cq. Kasi Kesra
Kecamatan Kalirejo
Dengan hormat,
Dalam rangka menindaklanjuti Surat Bapak Camat Kalirejo, Nomor 451/042/C.4/2014, tanggal
10 Februari 2014, perihal tersebut pada pokok surat diatas, maka kami melampirkan data
permohonan untuk mendapatkan Bantuan Operasional dari Pemerintah Kabupaten Lampung
Tengah.
Berdasarkan pendataan dan pengamaatan kami selaku pamong Kampung Sinarrejo Kecamatan
Kalirejo, data pemohoon benar warga kami yang kegiatan sehari-hari bekerja mengurus
Masjid/Musholla di tempat tersebut.
Demikian surat permohonan kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Kampung
H. KASRAN
PANITIA PERINGATAN HARI ULANG TAHUN
KAMPUNG SINARREJO
Nomor : 003/PAN-HUT/SN/2014
Lampiran :-
Perihal : Undangan.
Kepada
Yth. : Bapak DANRAMIL
Kecamatan Kalirejo
Di
Kalirejo
Dalam rangka memperingati Hari Ulang Tahun Jadinya Kampung Sinarrejo

Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah, Kami Segenap Panitia
Mengadakan berbagai kegiatan Olahraga antar Dusun selama 20 hari dan
Alhamdulillah semua kegiatan sudah selesai, berkaitan dengan kegiatan
tersebut kami akan menyelenggarakan malam Resepsi sekaligus Pembagian
hadiah untuk semua pemenang cabang Olahraga.
Dengan ini kami segenap Panitia Mengundang Bapak/Ibu untuk hadir dalam
acara tersebut yang Insya Alloh akan diselenggarakan pada:
Hari : Rabu
Tanggal : 5 Maret 2014
Jam : 20.00 WIB s.d selesai
Tempat : Halaman Calon Balai Kampung Sinarrejo
Acara : -. Jam 18.30 s.d. 19.30 WIB Istighozah
-. Jam 20.00 WIB s.d selesai Acara Resepsi dan
Pembagian Hadiah
Demikian undangan ini, atas kesediaan Bapak/Ibu untuk hadir diacara tersebut,
kami mewakili masyarakat Kampung Sinarrejo Mengucapkan ribuan terimakasih.
Sinarrejo, 26 Pebruari 2014

KETUA SEKRETARIS
SYAEFUDIN ALI, S.Pd JUMRONI, S.Pd
Mengetahui
Kepala Kampung
H. KASRAN
KAMPUNG SINARREJO
Nomor : 004/PAN-HUT/SN/2014
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Bantuan Dana.
Kepada
Yth. : Bapak PIMPINAN BMT ASSYAFI’IYAH
SENDANG AGUNG
Di
SENDANG AGUNG
Dalam rangka meningkatkan prestasi dan kebutuhan penyaluran hobi olahraga

Kami Panitia Hari Ulang Tahun jadinya Kampung Sinarrejo, mengadakan
kegiatan Olahraga dan Kegiatan Rohis Antar Dusun di Kampung Sinarrejo
Kecamatan Kalirejo Kabupaten lampung Tengah sebanyak 10 cabang yang
diperlombakan.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas dengan ini mohon kiranya Bapak/Ibu
berkenan untuk memberikan doa restu, dukungan, partisipasi serta bantuannya
agar rencana kami tersebut dapat terwujud.
Adapun detil gambaran dana pembinaan bagi pemenang perlombaan dan dana
resepsi Ulang Tahun jadinya Kampung Sinarrejo yang ke 3, terlampir pada surat
permohonan ini.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas bantuan dan partisipasi yang
diberikan, kami ucapkan terimakasih. Seberapapun sumbangsih yang diberikan
oleh Bapak/Ibu akan sangat berarti bagi masyarakat Kampung Sinarrejo.

KETUA SEKRETARIS
SYAEFUDIN ALI, S.Pd JUMRONI, S.Pd
Mengetahui
Kepala Kampung
H. KASRAN
DAFTAR SUMBANGSIH CALON ANGGOTA LEGISLATIF
HARI ULANG TAHUN KAMPUNG SINARREJO KE 3 TAHUN 2014
NO NAMA ALAMAT JUMLAH TANDA

. RP. TANGAN
1. H. MISWAN RODI, SIP SRIBASUKI
2. WAHYUDI SRIPURNOMO
3. SUPARMAN, S.Pdi PONCOWARNO
4. PAIRIN, S.Pd PONCOWARNO
5. Drs. H. ALI IMRON KALIREJO
6. MUHAMMAD GHOFUR, S.Si KALIREJO
7. H. EMAN SULAEMAN KALIREJO
8.
RENCANA ANGGARAN BELANJA
KEGIATAN OLAHRAGA DAN RESEPSI
HARI ULANG TAHUN KAMPUNG SINARREJO KE 3 TAHUN 2014
I. OLAHRAGA
A.CABANG OLAHRAGA
1.Sepak Bola Juara I Rp. 100.000
Juara 2 Rp. 70.000
Juara 3 Rp. 50.000
2.Bola volley Putra : Juara I Rp. 100.000

Juara 2 Rp. 70.000
Juara 3 Rp. 50.000
3.Bola volley putri : Juara I. Rp. 100.000

Juara 2. Rp. 70.000
Juara 3. Rp. 50.000
4.Kasti : Juara I. Rp. 100.000

Juara 2. Rp. 70.000
Juara 3. Rp. 50.000
5.Tarik Tambang : Juara I. Rp. 100.000

Juara 2. Rp. 70.000
Juara 3. Rp. 50.000
Jumlah Rp. 1.100.000,-
B. CABANG PERLOMBAAN
1.Hadroh : Juara I. Rp. 100.000

Juara 2. Rp. 70.000
Juara 3. Rp. 50.000
2.Busana Muslim : Juara I. Rp. 50.000

Juara 2. Rp. 30.000
Juara 3. Rp. 20.000
3.Adzan : Juara I. Rp. 50.000

Juara 2. Rp. 30.000
Juara 3. Rp. 20.000
4.Qiro : Juara I. Rp. 50.000

Juara 2. Rp. 30.000
Juara 3. Rp. 20.000
Jumlah Rp. 520.000,-
C. Cabang Permainan Anak-Anak
1. Balap karung : Juara I. Rp. 50.000
Juara 2. Rp. 30.000
: Juara 3. Rp. 20.000
2. Makan Kerupuk : Juara I. Rp. 50.000
Juara 2. Rp. 30.000
Juara 3. Rp. 20.000
3. Pecah Balon : Juara I. Rp. 50.000

Juara 2. Rp. 30.000
Juara 3. Rp. 20.000
Jumlah Rp. 300.000,-
Jumlah untuk semua cabang olahraga Rp. 1.920.000,-
II. PERLENGKAPAN DAN KONSUMSI
1. Sound System : Rp. 450.000,-

2. Penerangan : Rp. 200.000,-
3. Tenda 10 x Rp 90.000,- : Rp. 900.000,-
4. Banner : Rp. 200.000,-
5. Air mineral 20 dus x 15.000,- : Rp. 300.000,-
6. Konsumsi snek/Makan : Rp.1.000.000,-
7. Dokumentasi : Rp. 200.000,-
8. Anggaran Tak Terduga : Rp. 350.000,-
JUMLAH Rp. 3.600.000,-
Jumlah Total Rp. 5.520.000,-

KETUA BENDAHARA
SYAEFUDIN ALI, S.Pd ABDUR ROSYID

KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
Nomor : /4/C.4.15/2014
Lampiran :-
Perihal : Undangan Kepada Yth.
Bapak DANRAMIL
Kecamatan Kalirejo
Di
Kalirejo
Dengan hormat,
Dalam rangka melestarikan lingkungan hidup di Kampung Sinarrejo Kecamatan

Kalirejo khususnya dibidang Penghijauan, berkaitan dengan hal tersebut kami
masyarakat Kampung Sinarrejo, akan melaksanaan penanaman Pohon bersama
secara serentak.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas kami mengundang Bapak untuk hadir
dalam acara tersebut, yang Insya Alloh akan kami selenggarakan pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 28 Pebruari 2014
Jam : 08.00 WIB s.d selesai
Acara : Penanaman Pohon Bersama
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadiran dan partisipasinya kami
atas nama masyarakat Kampung Sinarrejo mengucapkan terimakasih.

Kepala Kampung
H. KASRAN
KAMPUNG SINARREJO
SUSUNAN ACARA
PERINGATAN HARI ULANG TAHUN
KAMPUNG SINARREJO KE III TAHUN 2014
1. PEMBUKAAN
2. PEMBACAAN AYAT SUCI ALQUR’AN
3. SAMBUTAN-SAMBUTAN
1). Ketua Panitia Peringatan HUT Kampung Sinarrejo
2). Kepala Kampung Sinarrejo
-. Selingan
3). Pembagian Hadiah
4). Selingan
5). Uspika Kecamatan Kalirejo ( Bp. Camat Kalirejo)
-. Selingan
4. Doa/Penutup
Sinarrejo, Maret 2014

Ketua Panitia
SYAEFUDIN ALI, S.Pd

KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
Nomor : 423/C.4.15/2014
Lampiran : -
Perihal : Data FKMK Sinarrejo Kepada Yth.
Dr. FERA ARYANA
Kepala PUSKESMAS PONCOWARNO
Di
Tempat
Menindak lanjuti hasil Keputusan Musyawarah di Puskemas Poncowarno

pada tanggal 12 Maret 2014, perihal tersebut pada pokok surat diatas.
Bersama ini kami sampaikan pengurus Forum Komunikasi Masyarakat Kampung

(FKMK) Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah.
Demikian , semoga dapat digunakan seperlunya.
Wassalam, Wr. Wb.

Kepala Kampung
H. KASRAN
DATA PENGURUS
FORUM KOMUNIKASI MASYARAKAT KAMPUNG (FKMK)
KAMPUNG SINARREJO KECAMATAN KALIREJO
NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1 JUMRONI KETUA
2 AGUS HENDRA EDY WIBAWA WAKIL KETUA
3 FAHRIZAL FIDIYANI SEKRETARIS
4 TURIMAN BENDAHARA

Kepala Kampung
H. KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO

TENTANG PENDISTRIBUSIAN RASKIN
Pada hari ini Sabtu tanggal duapuluh sembilan bulan Maret tahun Dua ribu empatbelas, telah
mengadakan musyawarah Kampung , yang diselenggarakan di Kediaman Kepala Dusun V
Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah, yang dihadiri Kepala Kampung,
Pamong Kampung, Ketua BPK, Ketua LPMK, Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, Tokoh Pemuda,
Linmas sebagai mana daftar hadir penerima raskin terlampir yang merupakan bagian yang tak
1. Pembagian Raskin dikampung sinarrejo didistribusikan secara merata

2. Penarikan biaya raskin disesuaikan dengan penarikan pada saat pengambilan.
3. Biaya raskin per Karung (15 kg) Rp. 30.000,-
4. Selain biaya raskin, warga dipungut Uang iuran sebesar Rp. 2.000,- dengan rincian:
-Rp. 1000,- untuk kas Dusun
-Rp. 1000,- untuk Kas PKK
5. Keputusan hasil musyawarah ini bila dikemudian hari terdapat kesalahan akan
dirubah berdasarkan musyawarah Kampung.

DAFTAR HADIR MUSYAWARAH KAMPUNG SINARREJO
TANGGAL : 5 MEI 2014
NO. NAMA TANDATANGAN
1 1.
2 2.
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45

H. KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO

NOMOR : 436/Kpts./III/2014
TENTANG
SUSUNAN PENGURUS FORUM KESEHATAN MASYARAKAT KAMPUNG
(FKMK)
KAMPUNG SINARREJO
Menimbang : a. Bahwa guna kelancaran pelaksanaan tugas FKMK (Forum Kesehatan

Masyarakat Kampung) dipandang perlu untuk menetapkan Susunan Pengurus
FKMK Kampung Sinarrejo.
b.Bahwa untuk pelaksanaan dimaksud huruf (a) diatas perlu ditetapkan Surat
Keputusan Kepala Kampung Sinarrejo.
Mengingat : 1.Undang-Undang Nomor : 22 Tahun 1999 Tentang Pemerintah Desa.

2. Peraturan Mentri Dalam Negeri nomor 64 tahun 2000 tentang pedoman umum
pengaturan mengenai desa.
3.Daerah Kabupaten Lampung Tengah nomor 20 tahun 2000 tentang
Kewenganan Kabupaten Lapung Tengah sebagai daerah Otonom.
4.Bupati Lampung Tengah nomor : 12 tahun 2000 tentang penyebutan
desa, Kepala Desa, Badan Pewakilan Desa dan perangkat dalam Keputusan
Kabupaten Lampung Tengah.
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Pertama : Mengangkat Saudara/I yang terantum di dalam lampiran Keputusan ini sebagai
Pengurus FKMK Sinarrejo.
Kedua : tugas ini agar dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penug pengabdian dan rasa
tanggung jawab.
Ketiga : Keputusan ini sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekliruan dalam keputusan ini akan diubah serta diperbaiki sebagaimana
mestinya.
Pada tanggal : 28 Maret 2014
H. KASRAN
Tembusan : Disampaikan kepada Yth.
1. Camat Kalirejo
2. Kepala Puskesmas Poncowarno
3. Ketua TP PKK Kecamatan Kalirejo
4. Arsip
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Kampung Sinarrejo
Nomor : 436/Kpts/III/2014
Tanggal : 28 Maret 2014
SUSUNAN PENGURUS FORUM KESEHATAN MASYARAKAT KAMPUNG (FKMK)

KAMPUNG SINARREJO KECAMATAN KALIREJO
Pembina FKMK : Kepala Kampung Sinarrejo
Ketua FKMK : Jumroni
Wakil Ketua : Agus Hendra Edy Wibawa
Sekretaris : Fahrizal Fidiyani
Bendahara : Turiman
Pelaksanaan program Kesehatan kampung Sinarrejo adalah: 10 Petugas kader aktif, Program :
Pelayanan Kesehatan (YANKES), Promosi Keseehatan (PROMKES) Kesehatan Keluarga (KESGA),
Gizi, Kesehatan Lingkungan (KESLING),Penyakit menular, olahraga dan Lanjut Usia (LANSIA).
H. KASRAN
DAFTAR WAJIB PAJAK DUSUN :
NO. NAMA WAJIB PAJAK JUMLAH RP. KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
DAFTAR HADIR MUSYAWARAH
KAMPUNG SINARREJO
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Kepala Kampung
H. KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
Nomor : 620/467/C.4.15/2014 Sinarrejo, 17 Juni 2014

Lampiran : 1 bendel
Perihal : Mohon Bantuan
Pengadaan SABES Kepada
Yth. Bapak Pimpinan PT. KALIREJO LESTARI
Di
KALIREJO
Demi untuk kelancaran Transportasi kendaran baik kendaraan roda dua maupun roda
empat di Kampung sinarrejo, terutama roda empat sebagai alat transportasi membawa hasil
bumi baik persawahan maupun perkebunan terutama hasil perkebunan kelapa sawit sebagai
dominan di kampung Sinarrejo kecamatan Kalirejo.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas maka kami atas nama Masyarakat Kampung
Sinarrejo mengajukan Kepada Bapak sebagai Pimpinan PT. KALIREJO LESTARI untuk ikut
sumbangsih dalam rangka penimbunan jalan yang berlubang menggunakan SABES.
Sebagai pertimbangan Bapak, kami lampirkan Rencana Anggaran Biaya pengadaan

Sabes dalam rangka penimbunan jalan.
Atas pertimbangan, realisasidan perhatian Bapak , kami ucapkan terima Kasih.
Kepala Kampung
KETUA POKMAS Sinarrejo
H. BOIMAN H. KASRAN
Menetahui
Ketua BPK Kampung Sinarrejo
SYAEFUDIN ALI, S.Pd

Pendahuluan
Kampung Sinarrejo merupakan salah satu dari 19 Kampung Pemekaran pada tahun 2010
diwilayah Kabupaten Lampung Tengah, Kampung Sinarrejo terletak di Kecamatan Kalirejo.
Kampung Sinarrejo terletak di lingkar wilayah Kecamatan Kalirejo bagian utara, yang mana ruas
jalan di Kampung Sinarrejo di lalui dari berbagai Kampung di Kecamatan Kalirejo bahkan sebagai
jalan tembus antar Kecamatan, baik Wilayah Kecamatan Bangun rejo maupun wilayah
Kecamatan Sendang Agung.
Disamping itu ruas jalan di Kampung Sinarrejo sangat ramai dilalui oleh masyarakat
terutama anak pelajar dari tingkat Sekolah Dasar sampai Tingkat Perguruan tinggi, oleh karena
itu demi kelancaran dan kenyamanan bagi pengguna jalan, kami mempunyai program untuk
mengadakan penimbulan jalan secara swadaya (gotong royong) didukung oleh Donatur.
Berkat antusias masyarakat Kampung Sinarrejo untuk memiliki ruas jalan yang baik dan
dirasakan nyaman bagi pengguna jalan kami mengadakan penarikan dana/swadaya dari
masyarakat dan Alhamdulillah terkumpul dana Rp. 2.000.000 ( 5 Rit Sabes) , sedangkan dana
yang kami butuhkan Rp. 4.000.000,- (10 Rit Sabes) jadi kami masih kekurangan dana untuk
membayar 5 Rit Sabes.

PENUTUP
Demikian usulan kami mudah-mudahan dengan terrealisasinya penimbunan jalan
Kampung Sinarrejo akan dapat dirasakan dan dinikmati oleh seluruh Masyarakat
Kampung Sinarrejo khususnya dan seluruh pengguna jalan pada umumnya.
Mudah-mudahan bila ruas jalan di Kampung Sinarrejo baik, maka pengguna jalan baik pejalan
kaki mapun pengguna kendaraan roda dua maupun roda empat terutama kendaraan
pengangkut hasil bumi akan merasa aman dan nyaman.
Semoga Alloh meridloi langkah baik kita Amiin Yarobbal Alamin.
Sinnarrejo 17 Juni 2014

H. KASRAN
RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
BAHAN VOLUME JUMLAH

SABES 10 Rit @ 400.000,- Rp. 4.000.000,-
Tersedia dana 5 Rit @ 400.000,- Rp. 2.000.000,-
Kekeurangan dana (saldo -) Rp. 2.000.000,-
Sinnarrejo 17 Juni 2014

H. KASRAN
LAPORAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAH KAMPUNG
( LPPK )
TAHUN 2014
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
TAHUN 2014
BERITA ACARA
HASIL MUSYAWARAH KAMPUNG
KAMPUNG SINARREJO
Pada hari ini Kamis tanggal duapuluh empat bulan Juli tahun Duaribu empat belas bertempat di
rumah bapak Kepala Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampug Tenga, telah
diadakan Musyawarah Kampung guna membahas masalah Anggaran Pendapatan Asli Kampung
(PAK) yang dihadiri oleh Perangkat Kampung, BPK, LPMK, RT< Tokoh Masyarakat, Hansip,
srebagaimana daftar hadir terlampir yang merupakan bagian takterpisahkan dari berita acara
ini.
Adapun hasil musyawarah sebagai berikut:
1. Biaya nikah
-.calon pengantin wanita Warga sinarrejo Rp. 1.000.000,-
-.Calon pengantin pria warga sinarrejo Rp. 250.000,-
2. Bakti Pamong
-.Kelas A Rp. 75.000,-
-.Kelas B Rp. 50.000,-
-.Kelas C Rp. 25.000,-
3. Pembuatan surat-surat:
-. Pembuatan berita acara tanah hasil pembelian sebesar 5 % dari harga tanah.
-. Pembuatan berita acara tanah Rp. 300.000,-
-. Kartu Keluarga Rp. 50.000,-
-. KTP RP. 50.000,-
-. Keterangan Jual beli hewan Rp. 50.000,-
-. Keterangan ijin membawa kayu Rp. 50.000,-
-. Akte Kelahiran Rp. 125.000,-
-. Kartu Keluarga sementara Rp. 15.000,-
-. KTP sementara RP. 15.000,-
-. Pengantar SKCK Rp. 15.000,-
-. Surat jalan Rp. 15.000,-
-. Keterangan bealum menikah Rp. 15.000,-
-. Keteranga lunas PBB Rp. 15.000,-
-. Pengantar Ijin Keramaian (Kampung) Rp. 50.000,
-. Pengantarn ijin keramaian (Kecamatan) Rp. 180.000,-
-. Pembuatan AJB (Akte Jual Beli/Hibah) Rp. 800.000,-
-. Surat Pindah Rp. 300.000,-
-. Rekomendasi KUA Rp. 50.000,-
Demikian Berita Acara ini dibuat , bila terdapat kekurangan/kekeliruan dlam aturan ini maka
akan diperbaikidalam waktu yang tidak ditentukan.

SYAEFUDIN ALI S.Pd H. KASRAN

MENU
1. NASI TUMPENG
2. AYAM INGKUNG
3. TUMIS PEPAYA
4. URAPAN
5. BACEM TEMPE TAHU
6. PERKEDAL KENTANG
7. IKAN ASIN
8. PEYEK
KOMPOSISI
BERAS, KELAPA, AYAM KAMPUNG, PEPAYA
KACANG PANJANG, DAUN SINGKONG,
BAYAM, SAWI, TOGE, TEMPE, TAHU,
KENTANG, TELOR IKAN ASIN,
KACANG TANAH, TERIGU, GARAM,
CABE, KUNYIT, LAOS, JAHE, KETUMBAR
LADA, GULA
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SURAT KETERANGAN
Nomor: 470/480/C.4.15/2014
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Kampung SinarrejoKecamatan Kalirejo

Nama Grup : NURUSSHOBA
Alamat : Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah
Adalah benar Grup tersebut berdomisili di Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten
Lampung Tengah.
Berdasarkan evaluasi bahwa Grup yang bersangkutan ingin mengikuti acara D’TERONG SHOW,
Maka kami selaku Kepala Kampung Sinarrejo memberikan izin kepada Grup tersebut untuk
mendaftarkan diri diacara tersebut, mudah-mudahan bisa terkabul.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat digunakan

H. KASRAN
PENGURUS MAJLIS TA’LIM CAHAYA NURANI
KAMPUNG SINARREJO
KECAMATAN KALIREJO LAMPUNG TENGAH
KETUA : USNIYAH
SEKRETARIS : HENI PURWATI
BENDAHARA : SATINEM
PENGURUS :
DUSUN I
- JAMILAH
- SUWARTI
DUSUN II
- NGATINI
- LISMAWATI
DUSUN III
- LINA LAZIMA
- ZULAIHA
DUSUN IV
- MUTOHIYAH
- SUMASTI
DUSUN V
- SUPARNI
- ETI SUNARSIH
DUSUN VI
- MANISAH
- YUSRIYATI
Sinarrejo, 8 September 2014

H. KASRAN
DATA KEPENDUDUKAN
DUSUN VI
KAMPUNG SINARREJO
NO RT. JML. KK JML. PRIA JML. WANITA JML. JIWA KETERANGAN
1 010
2 011
JUMLAH
Sinarrejo, Oktober 2014

Kepala Dusun 6
PAIMAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
Nomor : 420/477/C.4.15/2014
Lampiran :-
Perihal : Mohon Izin
Yth. : Bapak Kepala MA BUSTNUL ULUM

Sridadi
Di
SRIDADI
Berdasarkan instruksi Camat Kalirejo, bahwa semua Kampung di wilayah

Kecamatan Kalirejo harus mengikuti Kegiatan Cahaya Nurani (Lomba Hadroh),
berkaitan dengan kegiatan itu Kampung kami ikut berpartisipasi, dan kami
mohon izin kepada Bapak, anak kami:
Nama : EIS UMAIROH

Kelas : XII
Pada hari ini tanggal 11 Nopember 2014 tidak bisa mengikuti kegiatan Belajar,
karena kami ikutsertakan sebagai salah satu peserta lomba Hadroh utusan dari
Kampung Sinarrejo.
Demikian permohonan izin kami, atas terkabulnya permohonan ini kami

ucapkan terimakasih.
Sinarrejo, 11 Nopember 2014

Kepala Kampung Sinnarrejo
H. KASRAN
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SURAT KETERANGAN
Nomor: 140/527/C.4.15/2015
Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo

Nama : MARMI
Alamat : Dusun 4 , Rt. 07, Rw, 04 Sinarrejo Kecamatan Kalirejo
Adalah benar pemilik Kartu JAMKESMAS sesuai dengan yang tercantum dalam Kartu Keluarga
yang bersangkutan, dan tempat tanggal lahir yang benar adalah BOYOLALI, 15-11-1960 sesuai
yang tercantum dalam KTP.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagai syarat pengobatan
rawat inap di PUSKESMAS Kalirejo.

Sekretaris Kampung
JUMRONI
PADAMU NEGERI
Padamu Negeri kami berjanji

Padamu Negeri kami berbakti
Padamu Negeri kami mengabdi
Bagimu Negeri jiwa raga kami
MARS LAMPUNG TENGAH
Ayolah ayolah kita semua

Bersama melangkah dengan segera
Membangun bumi jurai siwo kita
Lampung Tengah kita tercinta
Tunjukan segala daya upaya

Bumi makmur tlah menanti kita
Singsingkan lengan baju
Kerja bahu membahu
Untuk Lampung Tengah bakti ku
Harmoni budaya selalu terbina

Semangat bekerja yang prima
Adil sejahtera jadi cita-cita
Lampung tengah Kita yang jaya
MARS PKK
Marilah hai semua rakyat Indonesia membangun segera

Membangun kluarga yang sejahtera dengan PKK
Hayatilah dan amalkan pancasila untuk Negara
Hiduup gotong royong makmur pangan dan sandang rumah sehat sentosa
Tatalaksana di dalam rumah tangga rapih dan indah

Didiklah putra berpribadi bangsa trampil dan sehat
Kembangkan koperasi jagalah lingkungan dan sekitarnya
Aman dan bahagia kluarga berencana hidup jaya PKK
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
BERITA ACARA PENDATAAN KELUARGA MISKIN

Nomor: 400/ 501/C.4.15/2014
Pada hari ini Sabtu tanggal lima Buulan Desember tahun duaribu empat belas bertempat di
Balai Kampung, telah dilakukan musyawarah hasil pendataan keluarga miskin dan lansia
terlantar yang tidak mempunyai kartu KPS dan bukan penerima PKH untuk di usulkan
mendapatkan kartu KIS yang ada di Kampung Sinarrejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung
Tengah.
Hasil penetapan meliputi:

1. Keluarga miskin sejumlah : 736 Orang ( 191 KK)
2. Lansia : 30 Orang
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
TIM PENDATA KELUARGA MISKIN DAN LANSIA TERLANTAR
1. SUMEDI (Kepala Dusun II) ………………………………………
2. SUBAGIO (Kepala RT 03) ………………………………………
3. H.BOIMAN (Tokoh Masyarakat) ………………………………………
4. NATIM SANTOSO (Tokoh Agama) ……………………………………..
Mengetahui
Ketua BPK Sinarrejo Kepala Kampung Sinarrejo
SYAEFUDDIN ALI, S.Pd H. KASRAN

KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG SINARREJO
SURAT PERNYATAAN
Nomor: 420/508/C.4.15/2015
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : H. KASRAN
Jabatan : Kepala Kampung
Alamat : Sinarrejo Kec. Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut di bawah ini :
Nama : MUNGALIM, S.Pd. SD

Jabatan : Kepala SD Negeri 5 Poncowarno
Alamat : Sinarrejo Kecamatan Kalirejo
- Benar bahwa TK Budi Utomo menempati perumahan Guru SDN 5 Poncowaro yang tidak
ditempati.
- Benar bahwa berdirinya TK Budi Utomo atas dasar permohonan pamong Kampung Sinarrejo dan
masyarakat Sinarrejo.
- Benar jauh dari TK lain
- Benar bahwa SDN 5 Poncowarno bekerjasama dengan TK Budi Utomo.
- Benar Guru-Guru TK bukan PNS dan bukan Guru SDN 5 Poncowarno.
- Benar bahwa honor Guru TK dibayar dari iuran wali murid atas dasar musyawarah dan mufakat.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

H. KASRAN
ppppppp11PPPPppp
YAYASAN PENDIDIKAN PANCAKRIDA (YADIKA)
SMP PANCAKRIDA KALIREJO
Akreditasi : B
PANITIA ULANGAN UMUM MID SEMESTER GENAP

Hari/Tanggal : Selasa, 24 Maret 2015 Mata Pelajaran : Penjas Orkes
Kelas : VII Waktu : 10.00 – 11.30
Berilah tanda silang (x) pada a, b, c, d pada jawaban yang paling benar !
1. Panjang lapangan bola voli adalah…
a. 16 m b. 17 m c. 18 m d. 19 m
2. Teknik gerakan yang dominan dilakukan dalam permainan sepak bola adalah ….
a. menendang bola b. menahan bola c. memggiring bola d. menahan bola
3. Jenis servis yang dilakukan dari bawah adalah service…..
a. tangan samping b. dari depan c. tangan bawah d. amesh service
4. Service diarahkan kepada pemain lawan yang …………….
a. paling tinggi b. paling rendah c. cekatan d. pendek
5. Teknik menendang bola yang digunakan untuk memberikan bola jarak pendek antar pemain adalah menendang
bola dengan kaki bagian…….
a. dalam b. luar c. punggung d. tumit
6. Awalan, kaki lurus dengan bola, kaki tumpu diletakkan disamping bola dengan jari-jari menghadap kedepan dan
lutut sedikit ditekuk, teknik ini merupakan awalan menendang bola dengan kaki bagian …..
a. luar b. dalam c. punggung d. tumit
7. Ukuran lapangan bola basket adalah…..
a. 24 m x 14 m b. 25 m x 14 m c. 26 m x 14 m d. 30 m x 14 m
8. Induk olahraga basket di Indonesia disebut….
a. PSSI b. PRSI C. PERBASI D. PBSI
9. Jumlah pemain bola basket adalah…. orang
a. 5 b. 6 orang c. 7 orang d. 8 orang
10. Menggiring bola pada permainan bola basket dengan cara…..
a. memantul-mantulkan bola kelantai b. memukul bola kelantai
b. melempar bola kelantai d. menghadang bola
11. Setiap regu sepak bola terdiri atas…….orang
a. 10 b. 11 c. 9 d. 12
12. Dalam permainan sepak bola, bola keluar lapangan disebut….
a. in b. out c. inning d. corner
13. Tim yang memenangkan pertandingan sepak bola adalah tim yang paling banyak……
a. mendapatkan kartu mrrah c. kemasukan bola
b. mendapak kartu kuning d. memasukan bola
14. Hukuman tembakan langsung diberikan apabila…..
a. penjaga gawang memegang bola c. menjatuhkan teman sendiri
b. menerjang penjaga gawang d. menyepak atau mendorong lawan
15. Berlari bersama bola atau membawa bola dengan kaki merupakan salah satu teknik dasar……..bola
a. menggiring b, menahan c. menendang d. menyundul
16. Dibawah ini adalah teknik menahan bola dalam permainan sepak bola, kecuali menahan bola dengan ….
b. telapak kaki b. dada c. tumit d. paha
17. Dibawah ini adalah teknik permainan bola voli, kecuali……

A. passsing b. mengontrol bola c. servic d. smash
18. Teknik dasar untuk memulai permainan bola voli adalah

a. servic b. smash c. passing bawah d. passing atas
19. Perbedaan antara jalan dengan lari terletak pada…..
a. cara kaki menapak b. kecondongan badan c. panjang langkah d. memasuki garis finish
20. Yang tidak diperbolehkan dalam melakukan gerakan jaln cepat adalah ………
a. langkah panjang c. langkah pendek
b. langkah melayang d. langkah menyilang
JAWABLAH PERTANYAAN DIBAWAH INI DENGAN BENAR!

1. Jelaskan perbedaan jalan dengan lari…..
2. Sebutkan teknik dasar permainan bola voli…….
3. Apakah yang dimaksud dengan dribbling dalam permaianan bola basket….
4. Induk organisasi permainan sepak bola di Indonesia adalah…….
5. Gambarlah lapangan bola volley beserta ukurannya …………
--------Selamat mengerjakan----------
YAYASAN PENDIDIKAN PANCAKRIDA (YADIKA)
SMP PANCAKRIDA KALIREJO
Akreditasi : B
PANITIA ULANGAN UMUM MID SEMESTER GENAP

Hari/Tanggal : Selasa, 24 2015 Mata Pelajaran : Penjas Orkes
Kelas : VIII Waktu : 10.00 – 11.30
Berilah tanda silang (x) pada a, b, c, d pada jawaban yang paling benar !
1.Sepak bola merupakan permainan bola besar yang dimainkan oleh ……orang
a. 10 b. 11 c. 12 d. 9
2. Bagaimana permainan sepak bola arah sundulan bola menggunakan bagian depan dahi adalah
a. lurus keatas b. membelok c. lurus kedepan d. memantul ketanah
3. Posisi kaki saat melakukan gerakan menyundul bola dengan sikap berdiri dalam permainan sepak bola adalah
a. lurus dan rapat b. lutut di bengkokan c. melenting d. kaki dibuka kesamping
4. Berikut ini unsur dasar dalam permainan bola voli, kecuali….
a. passing b. shooting c. smash d. blocking
5. Tinggi umpan normal bola dalam permainan bola voli adalah …. Meter dari atas tepi atas net.
a. 2 b. 3 c. 4 d. 5
6. Tujuan umpan pull (quick) dalam permainan bola voli adalah…..
a. mendorong bola lebih cepat c. mengubah variasi serangan
b. membuat tempo permainan lebih cepat d. mengubah gaya bertahan
7. Gerakan yang bertumpu pada satu kaki dengan tujuan melindungi bola dari sergapan lawan dalam permainan
basket adalah ………
a. Chest pass b. drive c. pivot d. lay up
8. Lari jarak pendek disebut juga lari…..
A, sprint b, jarak menengah c. cepat d. sambung
9. Star yang digunakan pelarai jarak pendek adalah adalah star…..
a. berdiri b. melayang c. jongkok d. pendek
10. Waktu permainan sepak bola adalah ……menit
a. 2 x 45 b. 2 x 54 c. 2 x 25 d. 2 x 35
11. Lemparan kedalam dilakukan apabila bola bergulir melampaui garis pinggir lapangan sepak bola dengan
tujuan…..
a. diadakannya tendangan penalty c. melanjutkan kembali permainan akibat bola keluar lapangan
b. menigkatkan kwalitas permainan d. agar permainan cepat selesai
12. Regu dalam perrmainan bola voli dinyatakan menang apabila telah mencapai point…..
a. 15 b. 20 c. 25 d. 30
13. Arah gerakan pinggang yang benar saat melakukan tekik dasar mnyundul bola adalah……
a. kebelakang b. kesamping c. kedepan d. lurus
14. Sikap otot leher yang benar saat melakukan teknik dasar gerakan menyundul bola adalah ……
a. dikeraskan b. dikendurkan c. dilenturkan d. dilemaskan
15. Posisi telapak kaki yang benar pada saat menahan bola dengan telapak kaki adalah…..
a. menghadap arah datang bola b. menyamping arah dating bola
c. membelakangi arah dating bola d. menyilang arah dating bola
16. Posisi pergelangan kaki yang benar saat melakukan teknik dasar mengumpan atau menendang bola dengan
kaki bagian dalam adalah……
a. diputar keluar b. diputar ke dalam c. diputr kesamping
d. diputar ke bawah
17. Gerakan kedua lutut yang benar saat melakukan passing bawah adalah…
a. naik ke atas c. berputar ke atas
b. turun ke bawah d. berputar kesamping
18. Melatih kecepatan dan kekuatan otot perut dapat dilakukan dengan ……
a. push up b. sit up c. back up d. squat jump
19. Seseorang yang memiliki kesegaran jasmani yang baik akan terhindar dari……
a. malapetaka yang menimpanya c. cedera saat melakukan kerja berat
b. serangan jantung secara tiba-tiba d. kelelahan yang berarti
20. . Gerakan kedua tumit yang benar saat melakukan pasing bawah bola voli adalah….
a. naik ke atas b. berputar ke atas c. turun ke bawah d. berputar ke samping
JAWABLAH PERTANYAAN DIBAWAH INI DENGAN BENAR!

1. Apakah yang dimaksud dengan smash dalam permainan bola voli…..
2. Apa yang dimaksud dengan pivot dalam permainan bola basket ?
3. Berapakah ukuran panjang tongkat estafet?…..
4. Berapakah lebar gawang permainan sepak bola?
5. Jelaskan posisi tubuh didalam memasuki garis finis dalam berlari?.

Surat Kampung

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Kampung

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

BERITA ACARA MUSYAWARAH KAMPUNG

Adapun kesepakatan musyawarah tersebut adalah sebagai berikut:

Sinarrejo, 11 September 2011

Ketua BPK Kepala Kampung Sinarrejo

SYAEFUDIN ALI, S.Pd H. KASRAN

BERITA ACARA MUSYAWARAH KAMPUNG

Adapun kesepakatan musyawarah tersebut adalah sebagai berikut:

Sinarrejo, 28 Nopember 2012

Ketua BPK Kepala Kampung Sinarrejo

SYAEFUDIN ALI, S.Pd H. KASRAN

Adapun hasil musyawarah tersebut adalah sebagai berikut:

1. Menerima dengan positif adanya kegiatan TTG

Sinarrejo, 1 April 2013

Pimpinan Rapat Notulis Rapat

AGUS HENDRA EDY WIBAWA JUMRONI

Kepada Yth. : 1. Ketua BPK,LPMK Kampung Sinarrejo

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Rakor Kampung Sinarrejo, mengharap kehadirannya

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Sinarrejo, 28 Januari 2013

SURAT KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat tgl lahir : PONCOWARNO,06 AGUSTUS 1997

Status Perkawinan :BELUM KAWIN

Pekerjaan : BELUM BEKERJA

Alamat : DUSUN III, Rt 05 Rw. 03 Sinarrejo kec kalirejo

Dikeluarkan di Sinar rejo

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Demi untuk kelancaran transportasi diKampung Sinarrejo kecamatan Kalirejo

Sebagai pertimbangan Bapak, kami lampirkan Rencana Anggara Biaya

Atas terrealisasinya permohonan ini kami atas nama Masyarakat Kampung

Sinarrejo, 19 November 2012

SURAT KETERANGAN JALAN

Nama : RIZKI ARIAWAN

Tempat Tanggal Lahir : PRINGSEWU, 20-01-1992

Alamat : Dusun V, Kampung Sinarrejo Kec. Kalirejo

Sinarrejo, 19 Maret 2014

RIZKI ARIAWAN H. KASRAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya:

Nama : DINA MARIANA

Sinarrejo, 1 Desember 20l2

2. Ateng Jaelani ………………………….

Kepada Yth. : Bapak Kepala Dusun

Sehubungan dengan kegiatan pembuatan Gorong-Gorong Beton akan dilaksanakan secara

1. I SENIN, 24 DESEMBER 2012 Masing-masing dusun mengirimkan 1

3. III RABU, 26 DESEMBER 2012

4. IV KAMIS, 27 DESEMBER 2012

5. V JUMAT, 28 DESEMBER 2012

6. VI SABTU, 29 DESEMBER 2012

Yang bertandatngan dibawah ini :

Dengan ini saya memberikan Kuasa Kepada :

Untuk mengambil gajih di ASABRI METRO

Sinarrejo, 10 Juli 2014

SUSUNAN PERANGKAT KAMPUNG SINARREJO KECAMATAN KALIREJO

NO. NAMA JABATAN KETERANGAN

Sinarrejo, 28 Desember 2012

SUSUNAN KETUA RT KAMPUNG SINARREJO KECAMATAN KALIREJO

NO. NAMA JABATAN KETERANGAN

Sinarrejo, 28 Desember 2012

1. LUAS WILAYAH : 345 Ha

2. JUMLAH PENDUDUK BERDASARKAN SP 2012 : 1435 JIWA

3. DANA PARTISIPATIF TAHUN 2012 : Rp. 850.000.000,-