PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

KANTOR DESA SIALANG PANJANG

KECAMATAN TEMBILAHAN HULU
Sialang Panjang, Kec. Tembilahan Hulu, Kabupaten Indragiri Hilir, Riau 29213

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 338 / 027 / SKD-SP / XI / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sialang Panjang, Kecamatan Tembilahan Hulu,
Kabupaten Indragiri Hilir menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : BUDIANSYAH SIMBOLON

NIK : 1210022701930001
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl Lahir : Rantau Prapat, 27-01-1993
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Status Perkawinan : Kawin
Alamat KTP : Jl. Ika Bina Perumnas KP. Baru
 RT/RW : 000/000
 Desa : Sioldengan
 Kecamatan : Rantau Selatan
 Kabupaten : Kabupaten Labuhan Batu
 Provinsi : Sumatera Utara

Berdasarkan keterangan dari yang bersangkutan serta Data-data yang kami terima bahwa
Benar Nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Kami yang Beralamat di Jl. Sapta Marga , Lorong
Samarinda 2, Desa Sialang Panjang, Kecamatan Tembilahan Hulu. Kabupaten Indragiri Hilir,
Provinsi Riau.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersang kutan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Sialang Panjang

Pada Tanggal : 20 November 2023
An. Kepala Desa Sialang Panjang
.

M. JUBER