Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

KECAMATAN KETAPANG
DESA BANGUN REJO
Alamat : Jl. Raya Ketapang Desa Bangun Rejo Kec. Ketapang Lam-Sel Kode Pos. 35596

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU/MISKIN


Nomor : 350/ /VII.09.01/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bangun Rejo Kecamatan Ketapang Kabupaten
Lampung Selatan menerangkan bahwa :

Nama : YUNTIAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Kalianda 12-04-1983
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Desa Bangun Rejo Rt 013 Rw 005
Kecamatan Ketapang Kabupaten Lampung Selatan

Warga tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Bangun Rejo yang bertempat tinggal di alamat
tersebut diatas yang menurut sepengetahuan kami, bahwa benar yang bersangkutan tergolong orang
yang tidak mampu/miskin.

Surat keterangan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai
Syarat pendaftaran Sekolah anak yang bersangkutan

Nama Lengkap : ABI MAULAN


Sekolah : MTS AL ANSHOR Karang sari
Umur : 13 Tahun
Alamat rumah : Desa Bangun Rejo Rt 013 Rw 004
Kecamatan Ketapang Kabupaten Lampung Selatan

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bangun Rejo, 22 Oktober 2019


Kepala Desa Bangun Rejo

ROHGIYANTO

Mengetahui,Ketua RT. 002/001

HERWANTORO

Anda mungkin juga menyukai