FORMULIR PENDATAAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI TAHUN 2019

DESA : ..............................
KECAMATAN : ..............................
DINDING ATAP
LUAS LANTAI
RUSAK/TERBUAT RUSAK/TERBUAT LANTAI DARI TIDAK STATUS
KURANG DARI
NO NAMA ALAMAT RT/RW NO BDT/KKS DARI BAHAN DARI BAHAN YANG TANAH,SEMEN MEMILIKI KEPEMILIKAN
7,2
YANG MUDAH MUDAH ,PAPAN MCK TANAH
M2/ORANG
RUSAK/LAPUK RUSAK/LAPUK
 DINDING ATAP
LUAS LANTAI
RUSAK/TERBUAT RUSAK/TERBUAT LANTAI DARI TIDAK STATUS
KURANG DARI
NO NAMA ALAMAT RT/RW NO BDT/KKS DARI BAHAN DARI BAHAN YANG TANAH,SEMEN MEMILIKI KEPEMILIKAN
7,2
YANG MUDAH MUDAH ,PAPAN MCK TANAH
M2/ORANG
RUSAK/LAPUK RUSAK/LAPUK
 DINDING ATAP
LUAS LANTAI
RUSAK/TERBUAT RUSAK/TERBUAT LANTAI DARI TIDAK STATUS
KURANG DARI
NO NAMA ALAMAT RT/RW NO BDT/KKS DARI BAHAN DARI BAHAN YANG TANAH,SEMEN MEMILIKI KEPEMILIKAN
7,2
YANG MUDAH MUDAH ,PAPAN MCK TANAH
M2/ORANG
RUSAK/LAPUK RUSAK/LAPUK
 DINDING ATAP
LUAS LANTAI
RUSAK/TERBUAT RUSAK/TERBUAT LANTAI DARI TIDAK STATUS
KURANG DARI
NO NAMA ALAMAT RT/RW NO BDT/KKS DARI BAHAN DARI BAHAN YANG TANAH,SEMEN MEMILIKI KEPEMILIKAN
7,2
YANG MUDAH MUDAH ,PAPAN MCK TANAH
M2/ORANG
RUSAK/LAPUK RUSAK/LAPUK

Mengetahui: Desa................................................
Kepala Desa Petugas Pendata

ELHAYATI .SE ............................................................

NIP.19820208 200212 2 003