PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

KECAMATAN GERAGAI
DESA LAGAN TENGAH
Jalan Paduka Berhala No. 01 Email : desalagantengah2023@gmail.com LAGAN TENGAH - 36564

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris dari Almarhum KAMSUN
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup disumpah bahwa KAMSUN Yang
bertempat tinggal di RT 15 Dusun Laucing Desa Lagan Tengah Kecamatan Geragai
telah meninggal dunia pada Hari Rabu 12 Mei 2021.

Dari perkawinan Almarhum KAMSUN bin yaten dengan Istrinya bernama SITI AMINAH
( Alm ) telah melahirkan 7 (Tujuh) orang anak yang masih hidup yakni:

1. Nama : Suryani
Tempat/Tgl. Lahir : k.tungkal,8-05-1968
Jenis Kelamin : perempuan'
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT 02/RW 05 Dusun kota graha Desa Mendalo darat
Kec. Jambi luar kota, Kab. Muaro Jambi

2. Nama : Kamarudin
Tempat/Tgl. Lahir : Kuala Tungkal, 12-06-1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : laucing RT 15 Dusun Laucing Desa Lagan tengah
Kec. Geragai, Kab. Tanjung Jabung Timur.

3. Nama : Asnawi
Tempat/Tgl. Lahir : Lagan tengah 11-10-1975
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Laucing RT 15 Dusun Laucing Desa Lagan Tengah
Kec. Geragai, Kab. Tanjung Jabung Timur.

4. Nama : Siti masiah

Tempat/Tgl. Lahir : Lagan, 15-07-1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT 007 Jl. Serojo Kel. Mendahara ilir
Kec. Mendahara Kab. Tanjung Jabung Timur.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Kamaruddin
Tempat/Tgl. Lahir : Kuala Tungkal,12-06-1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani:
Alamat : Lagan tengah RT 15 laucing
Kecamatan : Geragai
Kabupaten : Tanjung Jabung Timur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan seluruh dokumen
pembatalan jemaah haji yang saya sampaikan kepada Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Tanjung Jabung Timur.
2. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh pernyataaan di dalam surat ini
benar dan tidak ada unsur penipuan serta kami siap mempertanggung jawabkan di
depan hukum.

Bahwa nama yang tersebut di atas adalah benar yang menyatakan Pembatalan
Biaya Pergi Ibadah Haji (BPIH) karena telah meninggal Dunia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lagan tengah, 23 Maret 2023

Mengetahui
Kepala Desa Lagan Tengah Ahli Waris

MATERAI
10.000

ASROFIN, S.Pd KAMARUDDIN

 SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN HAJI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Kamaruddin
Tempat/Tgl. Lahir : Kuala Tungkal, 12-06-1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Laucing RT 15 lagan Lagan tengah
Kecamatan : Geragai
Kabupaten : Tanjung Jabung Timur

Adalah Ahli Waris (Suami / Istri / Anak) dari nama yang tersebut di bawah ini,
menyatakan dengan sebenarnya Pembatalan BPIH atas nama :
Nama : Kamsun
BIN : Yaten
Tempat/Tgl. Lahir : ka.tungkal,31-12-1944
Nomor Porsi : 0500078364
Nomor SPPH/Validasi : 162051000139
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Lagan tengah RT15 laucing
Kecamatan : Geragai
Kabupaten : Tanjung Jabung Timur
Alasan Pembatalan : Meninggal

Bahwa nama yang tersebut di atas adalah benar yang menyatakan Pembatalan Biaya
Pergi Ibadah Haji (BPIH) karena telah meninggal Dunia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lagan tengah, 23 Maret 2023

Yang membuat pernyataan

MATERAI
10.000

KAMARUDDIN

Lampiran : 1 (satu) berkas Lagan tengah, 23 Maret 2023

Perihal : Permohonan Batal Haji

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Tanjung Jabung Timur
di
Muara Sabak

Dengan hormat, saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Kamaruddin
Tempat/Tgl. Lahir : kuala tungkal 12-06-1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt 15,Laucing ,lagan tengah, Geragai, Tanjung Jabung
Timur
Kecamatan : Geragai
Kabupaten : Tanjung Jabung Timur
No. HP : 082180419743

Adalah Isteri / Suami / Anak (Ahli Waris) dari nama yang tersebut di bawah ini, dengan
ini mengajukan permohonan Pembatalan Setoran Awal BPIH atas nama :
Nama : Kamsun
BIN : Yaten
Tempat/Tgl. Lahir : ka.tungkal, 31-12-1944
Nomor Porsi : 0500078364
Nomor SPPH/Validasi : 162051000139
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : tani
Alamat : lagan tengah RT 15 laucing
Kecamatan : Geragai
Kabupaten : Tanjung Jabung Timur
Alasan Pembatalan : Meninggal

Sebagai bahan pelengkap, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :

1. Surat pernyataan pembatalan haji
2. Surat keterangan kematian yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa/Rumah Sakit
setempat.
3. Surat keterangan waris bermaterai 10.000 yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala
Desa dan diketahui oleh Camat.
4. Surat keterangan kuasa waris yang ditunjuk ahli waris untuk melakukan pembatalan
pendaftaran Jemaah Haji bermaterai 10.000.
5. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari ahli waris/kuasa waris Jemaah
bermaterai 10.000
6. Bukti asli setoran awal BPIH yang dikeluarkan BPS BPIH
7. Asli aplikasi transfer setoran awal BPIH ke rekening Menteri Agama
8. SPPH
9. Fotocopy buku tabungan yang masih aktif atas nama Jemaah Haji yang
bersangkutan

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

 KECAMATAN GERAGAI
DESA LAGAN TENGAH
Jalan Paduka Berhala No. 01 Email : desalagantengah2023@gmail.com LAGAN TENGAH - 36564

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474 3 31/201/LT/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Lagan Tengah, Kecamatan
Geragai, Kabupaten Tanjung Jabung Timur, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Kamsun
Tempat/Tgl. Lahir : ka.tungkal, 31-12-1944
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Perkebun
Alamat : RT 15 Dusun Laucing
Kecamatan : Geragai
Kabupaten : Tanjung Jabung Timur

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 12 Mei 2021
Usia : 77 Tahun
Disebabkan : Sakit Tua
Bertempat di : Rumah Sakit Nurdin Hamzah
Dikebumikan : RT 15 Dusun Laucing Desa Lagan Tengah, Kec Geragai.
Kab. Tanjung Jabung Timur

Demikian sebagaimana maksud di atas, agar instansi yang terkait dapat membantu
seperlunya.

Lagan Tengah, 24 Maret 2023

Kepala Desa Lagan Tengah

Asrofin, S.Pd