PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN TEGINENENG
DESA GEDUNG GUMANTI
Sekretariat : Jl. ST Negara Bukujadi No.02. Desa Gedung Gumanti Kec. Tegineneng Kode Pos 35363

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 470 / 203 / VII.03.06 / VI / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini .Kepala Desa Gedung Gumanti Kecamatan Tegineneng Kabupaten Pesawaran
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GABRIEL DIRGANTARA.

NIK : 1809031903080002.
Jenis Kelamin : Laki – Laki..
Tempat Tanggal Lahir : Talang Besar, 19 – 03 – 2008.
Kewarga Negaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum / Tidak Kawin..
Alamat/ Tempat Tinggal : Dusun Talang Besar, RT 013 / RW 005 Desa Gedung Gumanti
Kecamatan Tegineneng Kabupaten Pesawaran.

Adalah penduduk Dusun Talang Besar Desa Gedung gumanti Kecamatan Teginenengm Kabupaten
Pesawaran,Berdasarkan surat pengantar dari Kepala Dusun Talang Besar Yang bersangkutan benar telah
MENINGGAL DUNIA pada :

Hari : Senin

Tanggal : 05 Juni 2023

Jam : 21..10 Wib

Di / Karena : RSUD.JEND.A. YANI, Metro / Kecelakaan

Telah dimakamkan pada :

Hari : Selasa

Tanggal : 06 Juni 2023

Jam : 11,30.Wib

Di Tempat Pemakaman Umum ( T P U ) Dusun Talang Besar Desa Gedung Gumanti Kecamatan Tegineneng
Kabupaten Pesawaran.

Demikian Surat keterangan ini di buat berdasarkan data yang sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan Di : Gedung Gumanti

Pada Tanggal : 09 Juni 2023.
KEPALA DESA GEDUNG GUMANTI

TOBRANI