Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Gendang Timburu, Kecamatan Sungai
Durian, Kabupaten Kotabaru menerangkan bahwa :
I. Suami :
Nama Lengkap : Dusamsin
No. KTP/NIK : 6302153011730001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Gendang Timburu, 30 November 1973
Agama : Buddha
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat/Tempat Tinggal : Gendang Timburu RT/RW. 003/000
Desa Gendang Timburu
Kecamatan Sungai Durian, Kabupaten Kotabaru
Provinsi Kalimantan Selatan.
II. Istri :
Nama Lengkap : Reni Tussilawati
No. KTP/NIK : 6302164708910001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 07 Agustus 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat/Tempat Tinggal : Gendang Timburu RT/RW. 003/000
Desa Gendang Timburu
Kecamatan Sungai Durian, Kabupaten Kotabaru
Provinsi Kalimantan Selatan.
Hari : Selasa
Tanggal : 27 Juni 2017
Tempat : Rumah Mempelai Wanita, Desa Gendang Timburu
Kec. Sungai Durian Kab. Kotabaru
Demikian Surat Keterangan Nikah ini kami buat dan kami keluarkan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
( …………….. )