Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

KECAMATAN SUNGAI DURIAN


DESA GENDANG TIMBURU
Alamat : Jl. Propinsi Kal-Sel/Tim Km. 400 Banjarmasin Sungai Durian Kotabaru - 72167

SURAT KETERANGAN MENIKAH


Nomor : ……………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Gendang Timburu, Kecamatan Sungai
Durian, Kabupaten Kotabaru menerangkan bahwa :

I. Suami :
Nama Lengkap : Dusamsin
No. KTP/NIK : 6302153011730001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Gendang Timburu, 30 November 1973
Agama : Buddha
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat/Tempat Tinggal : Gendang Timburu RT/RW. 003/000
Desa Gendang Timburu
Kecamatan Sungai Durian, Kabupaten Kotabaru
Provinsi Kalimantan Selatan.

II. Istri :
Nama Lengkap : Reni Tussilawati
No. KTP/NIK : 6302164708910001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 07 Agustus 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat/Tempat Tinggal : Gendang Timburu RT/RW. 003/000
Desa Gendang Timburu
Kecamatan Sungai Durian, Kabupaten Kotabaru
Provinsi Kalimantan Selatan.

Pada nama tersebut diatas Benar telah Menikah pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 27 Juni 2017
Tempat : Rumah Mempelai Wanita, Desa Gendang Timburu
Kec. Sungai Durian Kab. Kotabaru

Demikian Surat Keterangan Nikah ini kami buat dan kami keluarkan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Gendang Timburu


Pada tanggal : 13 Desember 2021

An. Kepala Desa Gendang Timburu


Sekretaris Desa,

( …………….. )

Anda mungkin juga menyukai