PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN CISATA
DESA KONDANGJAYA
Alamat : Kp. Lapangan Desa kondangjaya -Cisata Kode Pos 42273 Pandeglang Banten

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

NO: /SP/Ds.2007/IX/2018

Yang bertanda tanggan di bawah ini,

Nama :
TTL : Pandeglang, 30 November 1992
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Dosen Tetap
Alamat : Jl. Kh. Umar Jaya, RT/ RW. 003/002 Desa Kondangjaya Kec. Cisata
Kab. Pandeglang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar status perkawinanya adalah:

“Belum Pernah Menikah”

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Kondangjaya, 23 Mei 2018

Kepala Desa Kondangjaya Yang Membuat Pernyataan

ANDES NURDIANSYAH ELA HIKMAH HAYATI

 SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH
Nomor : 477 / / Ds.2007 / VI / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kondang Jaya, Kecamatan Cisata, Kabupaten
Pandeglang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AHMAD NURHOLIS

TTL : Pandeglang, 18-08-1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Noong, Rt.003/004, Desa Kondangjaya, Kec. Cisata,
Kab. Pandeglang.

Nama Tersebut diatas benar warga di Desa kami yang akan numpang nikah di daerah saudara
dengan seorang perempuan:

Nama : IIS NURDIANTI

Alamat : Garut, Rt: 003/001, Desa Pamalayan, Kecamatan Bayongbong,
Kabupaten Garut, Provinsi

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kondangjaya, 02 - 06 - 2017
A/n. Kepala Desa Kondangjaya
SEKDES

Firman Aidil Fitriyana, S.Pd

 SURAT KETERANGAN KEHILANGAN
Nomor : 471/ /SK/Ds.2007/IX/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kondangjaya, Kecamatan Cisata, Kabupaten
Pandeglang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : FATMAWATI
Tempat Tgl lahir : Pandeglang, 17-05-1957
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Kubangkondang, Rt/Rw: 004/003, Desa Kondangjaya, Kec. Cisata,
Kab. Pandeglang

Orang tersebut diatas betu-betul Penduduk Desa Kondangjaya dan berdasarkan pengakuan
orang tersebut diatas yang diperkuat oleh keterangan dari RT/RW dan Kadus (Kepala dusun) setempat,
Benar bahwa nama tersebut diatas Pada Hari Selasa 15 Agustus 2017 telah kehilangan surat-surat
penting Berupa KTP

Demikian surat keterangan kehilangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Melapor Kondangjaya, 11 - 09 - 2017

PJs. Kepala Desa Kondangjaya
Sekdes

FATMAWATI FIRMAN AIDIL FITRIYANA

 SURAT KETERANGAN MENIKAH
Nomor : 474 / / Ds.2007 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kondang Jaya, Kecamatan Cisata, Kabupaten
Pandeglang, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
TTL : Pandeglang
Jenis Kelamin :
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Lapangan, Rt/Rw : ......./......, Desa Kondangjaya, Kec. Cisata,
Kab. Pandeglang.

Adalah Penduduk Asli Desa Kondangjaya, Kecamatan Cisata, Kabupaten Pandeglang dan
sepanjang pengetahuan kami, serta catatan pada kami bahwa yang bersangkutan memang benar Telah
Menikah dengan :

Nama :
TTL : Pandeglang,
Alamat : Kp.Lapangan, Rt/Rw: ......../........ Desa Kondangjaya,
Kec. Cisata, Kab. Pandeglang
Dengan maskawin......................................................................tunai.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Suami istri walinikah

Saksi 1 saksi 2 Mengetahui p3n:

Ketua Rt ketua Rw kepala desa kondangjaya

ANDES NURDIANSYAH
1. Sertifikat Tanah A/n Dul Sa’i
a. Sebelah Utara : Endi
b. Sebelah selatan : Tanah perkebunan
c. Sebelah timur :
d. Sebelah barat : Basuni
2. SPPT Tanah
a. Sebelah Utara : Ade wafa
b. Sebelah Selatan : Ono
c. Sebelah Timur : Samaah
d. Sebelah barat : Suandi
3. Emas Pol : 5gr
4. Uang Sebesar : Rp. 250.000 (Dua ratus lima puluh ribu rupiah)

Waktu Kejadian : Tanggal 28 Juli 2017 Sekitar Jam 20.00 Wib

Tempat Kejadian : Di rumah A/n ARMADI
 SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing pihak.

Pihak I
Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini disebut Pihak I yang meminta cerai.

Pihak II
Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini disebut Pihak II yang memberi cerai.

Pada hari ini Selasa, 05 Desember 2017, kami menyatakan yang sebenar-benarnya, di hadapan para
saksi-saksi bahwa kami telah sepakat untuk bercerai dalam hidup berumah tangga, atas dasar kemauan
kami berdua tanpa adanya unsur pemaksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan dalam
keadaan sehat jasmani maupun rohani.

Pihak I Pihak II

Materai Rp. 6000,-

………… ……………

Saksi-saksi :
1. ………………………….

2. ………………………….

3. ………………………….