PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

KECAMATAN MENDOYO (82261)

PERBEKEL DESA MENDOYO DANGIN TUKAD
JLN.DEWI SRI, MENDOYO DANGIN TUKAD

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 964 / X / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Perbekel Desa Mendoyo Dangin Tukad,
Kecamatan Mendoyo, Kabupaten Jembrana, berdasarkan surat pengantar dari Kelihan
Dinas Dusun Kebebeng, Nomor : 99 / D.Kbb / X / 2018, tanggal 12 Oktober 2018
menerangkan dengan sebenarnya seseorang,
bahwa :---------------------------------------------------------------------

Nama : I GUSTI KOMANG AGUS SUTAGIRI

Tempat/tgl.lahir : Pohsanten, 28 Agustus 1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kebangsaan : Indonesia.
Agama : Hindu.
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
NIK/KTP : 5101022808810001
Alamat : Banjar Kebebeng, Desa Mendoyo Dangin Tukad,
Kecamatan Mendoyo, Kabupaten Jembrana.

Keterangan : Bahwa memang benar orang yang tersebut diatas Kartu

Keluarga dengan Nomor : 5101020406120001
Keberadaannya tidak diketahui / Hilang disekitran Rumah.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan untuk sebagaimana mestinya.

Mendoyo Dangin Tukad, 12 Oktober 2018

Perbekel Desa Mendoyo Dangin Tukad.

I Gst.Kd Bambang Sumitra,SH,M,Pd,H

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
KECAMATAN MENDOYO (82261)
PERBEKEL DESA MENDOYO DANGIN TUKAD
JLN.DEWI SRI, MENDOYO DANGIN TUKAD

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 967 / X / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Perbekel Desa Mendoyo Dangin Tukad,
Kecamatan Mendoyo, Kabupaten Jembrana, berdasarkan surat pengantar dari Kelihan
Dinas Dusun Kebebeng, Nomor : 102 / D.Kbb / X / 2018, tanggal 12 Oktober 2018
menerangkan dengan sebenarnya seseorang,
bahwa :---------------------------------------------------------------------

Nama : I GUSTI KOMANG AGUS SUTAGIRI

Tempat/tgl.lahir : Pohsanten, 28 Agustus 1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kebangsaan : Indonesia.
Agama : Hindu.
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
NIK/KTP : 5101022808810001
Alamat : Banjar Kebebeng, Desa Mendoyo Dangin Tukad,
Kecamatan Mendoyo, Kabupaten Jembrana

Keterangan : Bahwa memang benar orang yang tersebut diatas Kartu

Tanda Penduduk Masih Dalam Proses Di Kantor Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jembrana.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan untuk sebagaimana mestinya.

Mendoyo Dangin Tukad, 12 Oktober 2018

Perbekel Desa Mendoyo Dangin Tukad.

I Gst.Kd Bambang Sumitra,SH,M,Pd,H

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
KECAMATAN MENDOYO (82261)
PERBEKEL DESA MENDOYO DANGIN TUKAD
JLN.DEWI SRI, MENDOYO DANGIN TUKAD

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 422.5 / 375 / IV / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Perbekel Desa Mendoyo Dangin Tukad,
Kecamatan Mendoyo, Kabupaten Jembrana, berdasarkan surat pengantar dari Kelihan
Dinas Dusun Tengah, Nomor : 16 / D.Tgh / IV / 2017, menerangkan dengan sebenarnya
seseorang, bahwa :---------------------------------------------------------------------

Nama : NI LUH DIAN KOMALA SARI

Tempat/tgl.lahir : Mendoyo Dangin Tukad, 31-07-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia.
Agama : Hindu.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK/KTP : 5101027107880003
Alamat : Banjar Tengah, Desa Mendoyo Dangin Tukad,
Kecamatan Mendoyo, Kabupaten Jembrana.

Keterangan : Bahwa memang benar orang yang tersebut diatas adalah warga
Banjar Tengah, Desa Mendoyo Dangin Tukad, Kecamatan
Mendoyo, dan Keadaan Ekonominya Kurang Mampu.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan untuk keperluan Kelengkapan Administrasi Kursus Kecantikan
di LKP Maha Vidya.

Mendoyo Dangin Tukad, 19 April 2017

Perbekel Desa Mendoyo Dangin Tukad.

I Gst.Ag.Kade Bambang Sumitra, SH.,M.Pd.H.