PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN DRINGU
DESA KEDUNGDALEM
Jl. Raya Dringu Np. 76 Kedungdalem – Dringu - Probolinggo

SURAT KETERANGAN
Nomor: ………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini , saya kepala Desa Kedungdalem Kecamatan Dringu
Kabupaten Probolinggo, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Yang tercantum dalam sertifikat hak milik No : 60 / Desa Kedungdalem

Nama : TUBAT
Alamat : Desa Kedungdalem Kecamatan Dringu
2. Yang tercantum dalam Surat keterangan waris No : Reg, No.03/13.B/426.419.10/I/2024
Nama : TUBAT
Alamat : Desa Kedungdalem Kecamatan Dringu
3. Yang tercantum dalam Surat pernyataan waris tanggal 19 Januari 2024
Nama : TUBAT
Alamat : Desa Kedungdalem Kecamatan Dringu
4. Yang tercantum dalam Akta kematian No : 3513-KM-24082021-0005
Nama : TUBAT
Alamat : Desa Kedungdalem Kecamatan Dringu
5. Yang tercantum dalam Buku Nikah No : 203/20/1969 / KUA Dringu
Nama : TUBAT
Alamat : Desa Kedungdalem Kecamatan Dringu
6. Yang tercantum dalam SPPT No : 35.13.200.009.008-0043.0
Nama : TUBAT
Alamat : Desa Kedungdalem Kecamatan Dringu
7. Yang tercantum dalam Kartu Keluarga anak No : 3513171711057662 a.n. GATOT SANTOSO
Nama : TUBAT ADI SUCIPTO
Alamat : Desa Maron Wetan Kecamatan Maron
8. Yang tercantum dalam Kartu Keluarga anak No : 3513191208110003 a.n. RINI RETNO WATI
Nama : TUBAT
Alamat : Desa Kedungdalem Kecamatan Dringu
9. Yang tercantum dalam Kartu Keluarga anak No : 3513191808170001 a.n. ZAINI AMAR
Nama : TUBAT
Alamat : Desa Randuputih Kecamatan Dringu

Benar Benar nama dari orang yang sama dan orangnya satu, nama yang benar dan di pakai
sampai meninggal adalah :
TUBAT
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Probolinggo, …………………………
Kepala Desa Kedungdalem

SUMARTONO
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN DRINGU
DESA KEDUNGDALEM
Jl. Raya Dringu Np. 76 Kedungdalem – Dringu - Probolinggo

SURAT KETERANGAN
Nomor: ………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini , saya kepala Desa Kedungdalem Kecamatan Dringu
Kabupaten Probolinggo, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Yang tercantum dalam Surat keterangan waris No : Reg, No.03/13.B/426.419.10/I/2024

Nama : SATUMI
Alamat : Desa Kedungdalem Kecamatan Dringu
2. Yang tercantum dalam Surat pernyataan waris tanggal 19 Januari 2024
Nama : SATUMI
Alamat : Desa Kedungdalem Kecamatan Dringu
3. Yang tercantum dalam Surat Keterangan kematian No : 007/KD/419.10/i/2024
Nama : SATUMI
Alamat : Desa Kedungdalem Kecamatan Dringu
4. Yang tercantum dalam Buku Nikah No : 203/20/1969 / KUA Dringu
Nama : SATUMI
Alamat : Desa Kedungdalem Kecamatan Dringu
5. Yang tercantum dalam Kartu Keluarga anak a.n. GATOT SANTOSO No : 3513171711057662
Nama : WIDJI SATUMI
Alamat : Desa Maron Wetan Kecamatan Maron
6. Yang tercantum dalam Kartu Keluarga anak a.n. RINI RETNO WATI No : 3513191208110003
Nama : SATUMI
Alamat : Desa Kedungdalem Kecamatan Dringu
7. Yang tercantum dalam Kartu Keluarga anak a.n. ZAINI AMAR No : 3513191808170001
Nama : SATUMI
Alamat : Desa Randuputih Kecamatan Dringu

Benar Benar nama dari orang yang sama dan orangnya satu, nama yang benar dan di pakai sampai
meninggal adalah :
SATUMI
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Probolinggo, …………………………
Kepala Desa Kedungdalem

SUMARTONO